CT 간경변 소견으로 계약 해지된 간세포암종(C22.0), 고지의무 위반이 아님을 입증해 암 진단비 보상받은 사례

피보험자분께서는 간편심사형 건강보험에 가입하고 1년이 지나지 않아 CT 검사에서 간세포암 가능성 소견이 나왔고, 대학병원 MRI 검사를 거쳐 간세포암종(C22.0)으로 진단되어 방사선치료를 받았습니다.

암진단보험금을 청구하자 보험회사는 청약 때 과거병력을 알리지 않았다며 계약 해지를 통지하였습니다. 문제가 된 것은 보험 가입 전 급성 대장염으로 입원했을 때 촬영한 복부 CT였습니다.

판독문에 간경변 소견이 기재되어 있었지만, 이 소견으로 진단명이 부여되거나 별도의 검사·치료가 이루어지지는 않았습니다.

이에 CT 판독문의 소견이 청약서에서 묻는 「질병확정진단」에 해당하는지 검토받고자 손해사정법인 진심에 손해사정을 위임하였습니다.

1) 간세포암종의 악성 신생물(C22.0)이란?

간세포암종의 악성 신생물(C22.0)은 한국표준질병사인분류(KCD)에서 소분류 C22에 해당하는 간의 악성 신생물입니다.

이 사건에서는 CT 검사에서 간세포암 가능성 소견이 확인된 뒤 대학병원 MRI 검사를 거쳐 간세포암종으로 진단되었습니다. 진단 후에는 체부정위방사선치료가 시행되었습니다.

2) 간편심사형 건강보험과 계약 전 알릴 의무

간편심사형 보험은 유병자도 가입할 수 있도록 고지 항목을 보험사고의 발생 위험이 높은 사항으로 줄인 상품입니다. 이 계약의 청약서 질문 3번은 최근 5년 이내 간경화증으로 의사의 진찰 또는 검사를 통해 질병확정진단, 입원, 수술 가운데 하나를 받았는지를 묻고 있었습니다.

약관은 청약서에서 질문한 사항 가운데 알고 있는 사실을 사실대로 알리도록 정하고 있습니다. 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 사실과 다르게 알린 경우에 한하여 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

약관은 알릴 의무 위반 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면, 해지 이전까지 발생한 보험금을 지급하도록 함께 정하고 있습니다. 이 특약은 계약일부터 1년 이내에 진단되면 암진단보험금을 가입금액의 50%로 지급하도록 정하고 있었습니다.

1) 과거 복부 CT 간경변 소견의 「간경화증 질병확정진단」 해당 여부

보험회사는 급성 대장염 입원 당시 촬영한 복부 CT의 간경변 소견을 청약 때 알리지 않은 과거병력으로 보고 계약 해지를 통지하였습니다. 피보험자분께서는 간경화증으로 입원하거나 수술받은 적이 없어, CT 판독문의 간경변 소견이 청약서 질문 3번의 「질병확정진단」에 해당하는지가 검토되어야 했습니다.

2) 알릴 의무 위반의 고의·중대한 과실 여부

약관은 알고 있는 사실을 알릴 의무로 정하고 있어, 피보험자분께서 간경변 소견을 알고 계셨는지가 함께 문제 되었습니다. 의료진이 입원 기간에 간경변 소견을 설명한 기록이 있는지, 퇴원 때 어떤 설명이 이루어졌는지가 확인되어야 했습니다.

3) 과거병력과 간세포암 진단 사이의 인과관계

보험회사는 간세포암종의 악성 신생물(C22.0) 진단도 과거병력과 인과관계가 있는 진단으로 보았습니다. 그러나 보험회사가 위탁한 조사의 최초 보고에는 과거 기왕력과 이번 청구 부위 사이에 인과관계가 없다는 의견이 기재되어 있어, 이 부분도 함께 검토되어야 했습니다.

1) 과거 입원 의무기록 및 복부 CT 판독 소견 확인

퇴원요약지와 경과기록지, 순환기내과 재진기록지를 확보하여 간경변 기재가 CT 판독문과 그 문제목록에만 있다는 점을 확인하였습니다. 진단명(K74) 부여, 진단서·소견서 발급, 추가검사, 투약, 외래 추적이 없었고 간 기능 수치와 혈소판도 정상이었습니다.

2) 청약서 질문 구조와 간편심사형 보험 관련 판결 기준 대조

질문 3번이 질병확정진단을 입원·수술과 나란히 열거한 구조를 정리하고, 같은 간편심사형 질문을 다룬 판결들이 조직검사를 거치지 않은 영상·혈액 임상 소견을 확정진단으로 보지 않은 기준을 대조하였습니다.

주치의가 위탁조사에서 진단 확정을 내릴 정도의 상태가 아니었다고 진술한 내용도 확인 자료로 정리하였습니다.

3) 설명 기록·인과관계 확인 및 손해사정서 작성·제출

간호기록지와 경과기록지에서 의료진이 간경변 소견을 설명한 기록이 없고, 퇴원 설명이 식이·운동·복약 안내에 그친 점을 확인하였습니다. 과거 입원 사유인 급성 대장염이 간세포암 발생과 무관하다는 점도 함께 정리하였습니다.

이를 종합하여 보험업법 제188조에 따른 손해사정서를 작성하고, 알릴 의무 위반이 인정되기 어렵고 암진단보험금 지급 대상에 해당한다는 의견을 담아 보험회사에 제출·교부하였습니다.

1) 청약서가 묻는 「질병확정진단」의 뜻이 먼저 확인됩니다

이 사건에서 간경변 소견은 진단코드, 진단서, 추가검사, 치료, 설명, 추적 어느 것으로도 이어지지 않은 부수 소견이었습니다. 영상 판독문에 간경변이라는 표현이 기재되었다는 이유만으로 곧바로 간편심사형 보험의 알릴 의무 대상이라고 단정하기는 어렵습니다.

2) 의무기록상 설명 여부는 고의·중대한 과실 판단의 기초가 됩니다

이 사건에서는 의료진이 간경변 소견을 설명한 기록이 확인되지 않았습니다. 설명받지 못한 부수 소견을 알리지 않은 경우, 이를 고의 또는 중대한 과실로 보기 어렵다는 점을 검토할 수 있습니다.

3) 알릴 의무 사항과 보험금 지급사유 사이의 인과관계도 함께 검토됩니다

이 사건에서 과거 입원 사유였던 급성 대장염은 간세포암 발생과 무관한 것으로 정리되었습니다. 알릴 의무 위반이 문제 되더라도 지급사유 발생에 영향을 미쳤음이 증명되지 않으면 해지 이전의 보험금은 지급 대상이 될 수 있습니다.

이 사건에서 판단의 기준이 된 것은 CT 판독문에 간경변이라는 표현이 있었는지보다 그 소견이 진단과 치료로 이어졌는지였습니다. 과거 입원 기록과 이후 5년간의 외래 기록을 살펴보니 진단명 부여와 추가검사, 투약, 설명 기록이 없었고, 주치의도 진단 확정 수준이 아니었다고 진술하였습니다.

간편심사형 보험에서 과거 검사 소견이 문제 될 때에는 판독문 한 줄에 그치지 않고 그 뒤의 진료 기록이 어떻게 이어졌는지를 함께 보아야 정확한 판단에 이를 수 있습니다.

고지의무 위반을 이유로 계약 해지 통지를 받으셨다면 통지서에 기재된 과거병력이 청약서의 어떤 질문에 해당하는지부터 확인해 보시기 바랍니다. 해당 시기의 퇴원요약지와 경과기록지, 판독문을 함께 대조하면 실제로 진단과 설명이 있었는지 살펴볼 수 있습니다.