외상성 경막하출혈 진단 후 뇌출혈 합병증 사망(S06.5) — 사망진단서상 병사 기재에도 상해사망 보험금 5,000만 원 전액 보상 사례

피보험자분께서는 상해사망 담보가 포함된 건강보험에 가입해 두신 상태였습니다.

2025년 4월 새벽, 자택 화장실로 이동하시던 중 낙상하여 후두부를 강하게 부딪치는 사고를 당하시고 사고 직후 의식을 잃으신 채 응급실로 이송되셨습니다.

응급실 도착 후 뇌 CT 검사상 외상성 경막하출혈이 확인되어 응급 개두술 및 혈종제거술이 시행되었으나, 수술 후에도 의식이 회복되지 못한 상태로 지속되었습니다.

이후 기관절개술이 시행되었고, 폐렴·요로감염·패혈증 등 다발성 합병증이 반복적으로 발생하였습니다.

피보험자분께서는 종합병원에서의 초기 치료 이후 요양병원 전원과 자택 방문진료를 통한 보존적 치료를 받으셨으나, 약 13개월간 T-tube·L-tube·F-cath를 유지한 와상 상태로 지내시다가 사망하셨습니다.

그런데 사망진단서상 직접 사인이 병사(病死)로 기재되었고, 부검이 시행되지 아니하여 직접 사인을 정확히 특정하기 어려운 사안이었습니다.

이러한 경우 보험사 측에서는 ① 사망진단서상 병사 기재, ② 부검 미실시로 직접 사인 특정 곤란, ③ 피보험자분의 기왕증(과거 뇌간출혈·모야모야병 이력, 고혈압·당뇨 등) 존재 등의 사정을 종합적으로 검토하여 상해사망 보험금 부지급 가능성이 높은 사안이었습니다.

유족분들께서는 보험 관계 정리 과정에서 적정한 보상 검토를 위하여 진심 손해사정 제주본부에 위임하셨습니다.

외상성 경막하출혈(S06.5)이란?

경막하출혈(Subdural Hemorrhage)은 두개골과 뇌를 감싸는 경막 아래 공간에 혈액이 고이는 상태로, 낙상·교통사고·구타 등 외상에 의한 외력이 두부에 가해질 때 뇌표면의 혈관이 파열되어 발생합니다.

특히 고령자나 기왕력이 있으신 분들의 경우 상대적으로 낮은 강도의 외력으로도 발생할 수 있으며, 발생 후 급속한 뇌부종·뇌간 압박·의식소실 등 치명적 경과를 밟는 경우가 적지 않습니다.

응급 개두술 및 혈종제거술이 시행되더라도, 뇌손상의 정도에 따라 의식이 회복되지 못한 상태로 장기간 와상 상태가 지속되는 경우가 많습니다.

이 사건에서는 다음과 같은 쟁점들이 함께 검토되었습니다.

첫째, 사망진단서상 병사 기재에도 불구하고 상해사고와 사망 사이의 상당인과관계 인정 여부였습니다.

사망진단서상 직접 사인이 병사로 기재되고 부검이 시행되지 아니한 사안에서, 낙상사고와 사망 사이의 상당인과관계가 인정될 수 있는지가 검토되어야 했습니다.

둘째, 사고와 사망 사이 약 13개월의 시간적 간격에 관한 평가였습니다.

사고 시점부터 사망 시점까지 약 13개월의 시간적 간격이 있어, 이 기간 동안 다양한 합병증(폐렴·요로감염·패혈증·부정맥·탈수 등)이 개재된 상황에서 인과관계가 인정될 수 있는지가 검토되어야 했습니다.

셋째, 피보험자분의 기왕증 관여도 및 약관상 감액규정의 존부였습니다.

피보험자분께서는 과거 뇌간출혈 및 모야모야병 진단 이력이 있으셨고, 이외 고혈압·당뇨·고지혈증·전립선비대증 등의 기왕증이 의무기록상 확인되었습니다.

이러한 기왕증이 사망에 미친 영향, 그리고 본 보험계약의 보통약관에 명시적인 기왕증 감액규정이 존재하는지 여부가 감액 적용 가능성 판단의 결정적 요소였습니다.

1) 사고 경위 및 의무기록 종합 분석

피보험자분의 구급활동 일지, 응급실 초진기록, 종합병원 입원 의무기록, 요양병원 및 가정의학과 방문진료 기록 등을 종합 검토하여 사고 경위와 사망까지의 임상 경과를 객관적으로 정리하였습니다.

낙상사고 → 외상성 경막하출혈 → 응급 개두술 → 의식 미회복 → 장기 와상 상태 → 다발성 합병증 → 사망에 이르는 일련의 경과가 의무기록상 명확히 확인됨을 손해사정서에 정리하였습니다.

2) 상해와 사망 사이의 상당인과관계 입증

주치의 소견서를 확보하여, 피보험자분의 사망이 낙상사고로 인한 외상성 뇌출혈의 합병증으로 인한 것이라는 명확한 의학적 의견을 뒷받침하였습니다.

또한 유관 판결례에서 확인되는 상해와 사망 사이의 인과관계 판단 법리를 종합 정리하여, 사망진단서상 병사 기재 및 사고~사망 사이의 시간적 간격이 있더라도 사회적·법적 상당인과관계가 인정될 수 있다는 취지를 손해사정서에 명확히 정리하였습니다.

3) 사고 직전 일상생활 수행 능력 입증

피보험자분의 종합병원 입원기록지에 기재된 사고 직전 일상생활 수행 능력에 관한 소견(단독 보행 가능, 사고 당일 새벽까지 화장실 이용 등)을 정리하여, 기왕증에도 불구하고 사고 직전까지 독립적인 일상생활을 수행하고 계셨음을 객관적으로 입증하였습니다.

이를 통해 사망의 직접적 원인이 낙상사고이며, 기왕증은 사망의 주된 원인이 아님을 손해사정서에 정리하였습니다.

4) 약관상 기왕증 감액규정 부존재 확인 및 유관 판결례 검토

본 보험계약의 보통약관을 정밀 검토하여 명시적인 기왕증 감액규정이 존재하지 아니함을 확인하였습니다.

또한 유관 판결례를 종합 검토하여, 명시적 기왕증 감액규정이 약관에 별도로 존재하지 아니하는 경우에는 피보험자분의 기왕증이 사망에 일부 기여하였다 하더라도 보험금 감액이 적용될 수 없다는 취지를 손해사정서에 정리하였습니다.

특히 낙상사고 후 장기간 와상 상태에서 합병증으로 사망한 사안에서 상해사망(재해사망) 보험금 전액 지급이 인정된 유관 판결례들을 종합 정리하여 제출하였습니다.

1) 사망진단서상 직접 사인이 병사로 기재되어 있어도 상해사망 보험금이 무조건 제외되는 것은 아닙니다.

낙상·교통사고 등 상해사고로 중증 손상을 입으신 후 장기간 와상 상태에서 합병증으로 사망하시는 사안에서, 사망진단서상 직접 사인이 병사(폐렴·패혈증·다장기부전 등)로 기재되는 경우가 적지 않습니다.

이 경우 보험사가 사망진단서 기재만을 근거로 상해사망 지급을 거부하려는 경우가 있으나, 유관 판결례에서는 정황증거의 종합 평가를 통해 원인 사고와 사망 사이의 상당인과관계를 인정한 사례들이 확인되고 있습니다.

2) 기왕증이 있다 하여 상해사망 보험금이 당연히 감액되는 것은 아닙니다.

피보험자분께 고혈압·당뇨·과거 뇌출혈 이력 등 기왕증이 있으신 경우, 보험사가 이를 이유로 보험금 감액을 시도하려는 경우가 있습니다.

그러나 상해보험약관에 명시적 기왕증 감액규정이 별도로 존재하지 아니하는 경우에는 감액이 적용될 수 없다는 것이 유관 판결례에서 일관되게 확인되고 있습니다.

가입하신 보험약관에 명시적 기왕증 감액규정이 있는지 여부가 사안별로 정밀하게 검토되어야 합니다.

3) 주치의 소견서는 상해사망 인과관계 입증에 있어 중요한 자료입니다.

피보험자분을 직접 진료하신 주치의의 의사소견서는 사고와 사망 사이의 의학적 인과관계를 뒷받침하는 중요한 자료 중 하나입니다.

특히 사망진단서상 직접 사망원인이 병사(합병증)로 기재된 사안에서는, 주치의 소견서를 통해 원인 사고와 사망 사이의 임상적 경과가 명확히 정리되어야 합니다.

4) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

상해사망 보험금 지급 여부는 약관 조항, 사고 경위, 사망 경과, 기왕증의 정도 및 관여도, 의무기록 및 주치의 소견 등 여러 변수에 따라 결과가 달라집니다.

유사한 사안이라 하여 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 보험금 청구 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

낙상사고나 교통사고 등 상해사고로 중증 손상을 입으신 뒤 장기간 와상 상태에서 지내시다가 합병증으로 사망하시는 사안에서, 유가족분들께서는 사망진단서상 병사 기재나 사고와 사망 사이의 시간적 간격, 고인의 기왕증 등을 이유로 보험사로부터 상해사망 보험금 부지급 또는 감액 통보를 받으시는 경우가 적지 않습니다.

오랜 기간 곁에서 간병하며 마음 졸이신 가족분들께, 이러한 통보는 상실의 아픔에 더해지는 또 다른 상처가 됩니다. 그러나 사고 이후 사망에 이르기까지의 경과가 하나의 흐름으로 이어져 있다면, 사망진단서에 적힌 문구나 그 사이에 놓인 시간만으로 상해사망 여부가 단정되는 것은 아닙니다.

본 건 역시 사망진단서상 병사 기재, 부검 미실시, 사고와 사망 사이 약 13개월의 시간적 간격, 피보험자분의 기왕증 존재 등 부지급 가능성이 높았던 사안이었으나, 약관 해석·의무기록 분석·주치의 소견·유관 판결례를 종합 정리하여 상해사망 보험금 가입금액 전액에 대한 보상을 이끌어낼 수 있었습니다. 비슷한 사유로 어려움을 겪고 계신 유가족분이 계시다면, 혼자 감내하지 마시고 편하게 상담을 청해 주시기 바랍니다.

— 좌효주 손해사정사·행정사