Question 1

가입 1년 이내에 직장 신경내분비종양(C20) 진단을 받았는데, 보험사가 알릴의무 위반을 검토 중입니다. 일반암 진단비 청구가 가능할까요?

Accepted Answer

사안에 따라 충분히 검토될 수 있습니다.

신경내분비종양은 현재 분류 체계 개정에 따라 일부 췌장 미세선종 등 제한적 예외를 제외하고는 대부분 악성으로 분류되고 있습니다. 다만 의학적 분류 체계가 시기별로 개정되어 왔기 때문에, 진단 시점의 분류 기준에 따라 일반암(악성) 또는 경계성으로 달리 평가될 수 있어 진단 시점 기준의 적용 분류와 종양의 등급(GRADE)을 정확히 확인하는 것이 중요합니다.

알릴의무 위반 검토에 대해서는 가입 전 알릴의무 대상 질병의 존재 여부, 알릴의무 위반 시 고의 또는 중과실 여부, 보험금 지급책임과 관련하여 인과관계 있는 진료 이력 또는 증상 호소 여부 등 구체적인 사정이 함께 확인되어야 합니다.

결국 신경내분비종양 일반암 진단비 분쟁은 종양 분류에 대한 약관·의학적 판단과 가입 전 알릴의무 위반 여부라는 두 축으로 검토되어야 하며, 사안의 구체성에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

진단 시점의 분류 체계, 가입 전 의무기록, 약관 문구 등을 종합적으로 검토할 필요가 있는 사안이므로, 필요시 전문 손해사정사의 도움을 받아 보시는 것을 권해 드립니다.

Question 2

요추 1번 압박골절로 척추 장해진단을 받았는데, 진단서에 구체적인 수치가 없어 보험사에서 판단이 어렵다고 합니다. 어떻게 해야 하나요?

Accepted Answer

척추 기형장해는 약관 장해분류표에서 압박률·후만각 등 객관적 계측치를 기준으로 단계가 나뉘는데, 실제 발급되는 후유장해진단서에는 결과만 기재되고 구체 수치가 누락되는 경우가 많습니다.

이 경우 보험사 입장에서는 계측 근거가 없으니 자체 자문이나 추가 자료 요청을 통해 판단을 보류할 수 있고, 이 과정에서 지급률이 다르게 평가되거나 분쟁이 길어질 수 있습니다.

따라서 영상 자료(MRI·X-ray·CD 등)를 토대로 압박률·후만각 등 객관적 계측을 다시 정밀하게 확인받는 것이 중요합니다. 어떤 측정 방법을 적용하느냐에 따라 장해 단계가 달라질 수 있기 때문에, 약관 기준에 맞는 측정이 이루어졌는지부터 점검해 보셔야 합니다.

여기에 더해 고령자분의 경우에는 골밀도 검사 결과와 외상 관여도가 함께 검토되어야 합니다. 보험사로부터 골다공증성 골절이라는 이유로 외상 관여도 감액 또는 기왕증 감액이 시도되는 경우가 많은데, 골밀도가 정상 범위이거나 연령 기대치 범위 내에 해당한다면 단순 연령만을 이유로 한 감액 주장에 충분히 대응할 수 있습니다.

결국 척추 기형장해는 영상 계측·골밀도·외상 관여도 등을 종합적으로 검토하여 약관상 적정 장해지급률을 산정하는 것이 핵심이므로, 후유장해진단서를 그대로 제출하시기 전에 필요 시 전문 손해사정사의 도움을 받아 보시는 것을 권해 드립니다.

Question 3

건설현장에서 일하다 다쳤는데 산재 처리를 했습니다. 산재 외에 근로자재해공제(근재보험)를 통한 추가 보상도 받을 수 있나요? 치료비 외에 일을 못 한 기간의 손해나 위자료도 청구할 수 있는지 궁금합니다.

Accepted Answer

사안에 따라 검토될 수 있습니다. 산재보험은 업무상 재해에 대한 기본적인 보상을 제공하지만, 사용자의 안전배려의무 위반이나 산업안전보건법상 의무 위반이 인정되는 경우 근로자재해공제(사용자배상책임)를 통한 추가 보상이 검토될 수 있습니다.

산재보험에서 지급된 금액(휴업급여, 장해급여 등)은 손해배상금 산정 시 손익상계 처리되지만, 산재 급여를 초과하는 일실수익, 위자료, 간병비, 향후치료비 등은 별도로 산정됩니다. 즉, 산재 처리를 했다고 해서 근재보험 보상 검토를 포기하실 필요는 없습니다.

사용자배상책임이 검토되려면 사용자의 안전관리 소홀이 사고의 원인이 된 사정이 확인되어야 합니다. 작업장 바닥 정리정돈 의무 위반, 추락방지 시설 미설치, 안전교육 실시 여부 등이 구체적인 근거가 될 수 있으며, 재해자 문답서, 산재자료, 의무기록 등을 통해 이를 체계적으로 정리하는 것이 중요합니다.

손해액 항목별 산정도 중요합니다. 소득 산정 방식, 산재 급여와의 손익상계 처리, 간병비·향후치료비 반영 여부에 따라 최종 보상금이 크게 달라질 수 있으므로, 전문가의 검토를 받아보시기를 권고드립니다.

Question 4

보험기간 중에 암 진단을 받고 치료를 받다가 보험기간이 끝난 직후에 사망했습니다. 보험기간이 지난 후에 사망했다는 이유로 암사망보험금을 받을 수 없다고 하는데, 이런 경우에도 보험금을 청구할 수 있나요?

Accepted Answer

사안에 따라 검토될 수 있습니다. 보험기간 중 암 진단을 받고 그 암을 직접 원인으로 치료받다가 사망한 경우, 보험금 지급 여부를 판단하려면 해당 약관의 문언을 정확히 확인하는 것이 첫 번째 단계입니다.

암과 사망 사이의 상당인과관계도 중요한 검토 사항입니다. 보험기간 중 확진된 암을 직접 원인으로 치료를 받다가 사망한 경우, 암과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되면 보험기간 종료 후 사망이더라도 지급이 검토될 수 있습니다. 반면 사망 원인이 불명확하거나 암과 무관한 다른 질환이 주된 사망 원인인 경우에는 달리 판단될 수 있습니다.

보험기간 종료 직후 사망이라도 포기하지 마시고, 의무기록과 사망진단서를 확보하신 후 전문가의 검토를 받아보시기를 권고드립니다.

Question 5

해면상혈관종에서 뇌출혈이 발생해 전문의에게 뇌내출혈로 진단받았는데, 보험사가 의료자문을 이유로 뇌출혈 진단비 지급을 거절했습니다. 이런 경우에도 진단비를 받을 수 있나요?

Accepted Answer

전문의의 명확한 진단이 있음에도 보험사가 의료자문을 근거로 지급을 거절하는 사례가 실제로 있으며, 거절 사유를 구체적으로 검토해보면 지급 가능성이 있는 경우가 있습니다.

해면상혈관종에서 발생한 뇌출혈이 뇌내출혈 진단 코드에 해당하지 않는다는 보험사의 주장은, 해면상혈관종의 의학적 분류와 뇌혈관질환으로서의 성격을 고려할 때 타당하지 않을 수 있습니다. 또한 복수의 전문의가 일관된 진단을 내린 상황에서 의료자문 결과만으로 이를 부정하는 것은 관련 기준에 비추어 허용되지 않을 수 있습니다.

약관에 해면상혈관종 동반 출혈의 뇌내출혈 진단 효력을 부정하는 명시적 규정이 없는 이상, 전문의의 확정 진단이 우선되어야 한다는 취지의 판단도 있습니다.

거절을 통보받으셨다면 우선 보험사의 거절 사유를 서면으로 받아두시고, 진단서·의무기록·영상 판독지를 보존해두신 후 전문가 검토를 받아보시기를 권고드립니다. 진단비 지급 여부는 계약 내용, 진단 경위, 의학적 근거에 따라 개별적으로 달라지므로, 구체적인 사안에 대한 검토가 필요합니다.

Question 6

길을 걷다가 파손된 보도블록이나 인도 단차에 걸려 넘어져 다쳤습니다. 지자체 배상책임보험으로 치료비나 일실이익, 위자료 등을 청구할 수 있는지 궁금합니다. 또, 보험사 측에서 지정하는 사람이 아닌 제가 직접 손해사정사를 선임해서 도움을 받을 수 있다고 들었는데, 어떻게 진행해야 하나요?

Accepted Answer

지자체에 사고 접수가 이루어지면, 피해자(보험금 청구권자)는 보험업법에 따라 일정 기간 내에 손해사정사를 직접 선임하여 사고 조사와 손해액 산정을 받아보실 수 있습니다. 선임권 사용이 적법하게 이루어진 경우 손해사정 보수는 보험사가 부담하므로, 사고 초기에 이 권리를 확인하고 활용하시는 것이 중요합니다.

보도블록의 파손, 단차 돌출, 야간 조명 미비 등 관리상 문제가 사고 원인과 연관된다고 판단되는 경우, 지자체 배상책임보험 또는 영조물 배상책임보험을 통해 치료비·일실이익·위자료 등의 보상이 검토될 수 있습니다. 다만 지방자치단체의 관리 의무 위반 여부, 과실 비율, 손해 범위는 사안마다 다르게 판단되므로 전문가와 함께 구체적인 상황을 살펴보는 것이 필요합니다.

손해배상 범위는 사안에 따라 기왕치료비, 향후치료비, 일실이익(휴업 손해), 위자료 등으로 구성됩니다. 부상 부위와 직업적 특성을 함께 고려한 항목별 산정이 중요하며, 항목 누락 없이 청구하는 것이 실질적인 보상에 직결됩니다.

현장 증거 확보도 중요합니다. 사고 직후 보도블록의 파손 상태, 단차 높이, 주변 조명 상태를 사진으로 기록해두는 것이 핵심입니다. 도로가 보수되거나 환경이 변경되면 이후 입증이 어려워지므로, 가능한 한 빠르게 현장 상태를 확보해두셔야 합니다.

책임 발생 여부와 과실 비율은 사고 경위, 현장 상태, 증거 자료의 충실성에 따라 개별적으로 달라집니다. 사고를 당하셨다면 현장 사진을 먼저 확보하신 후 전문가 검토를 받아보시기를 권고드립니다.

Question 7

농업인안전보험에서 농작물 건조창고 낙상사고도 농작업 중 재해로 인정받을 수 있나요?

Accepted Answer

네, 인정받을 수 있는 경우가 있습니다. 농업인안전보험의 '농작업 중 재해'는 밭에서 농작물을 직접 수확하는 행위만을 의미하지 않습니다. 약관과 관련 법령은 농산물 건조·보관·포장 작업, 그리고 농작물 보관창고 등 농업 관련 시설물 내에서 발생한 사고도 보상 범위로 규정하고 있습니다.

보험사가 자주 내세우는 논리는 "직접적인 농작업 행위 중 발생한 사고가 아니다"라는 것입니다. 예를 들어 창고 안에서 창문을 닫다가 낙상한 경우, 보험사는 창문을 닫는 행위 자체가 농작업이 아닌 일상적 행위라고 주장하며 지급 여부 검토를 지연하거나 보류하는 경우가 있습니다. 사고 장소가 창고라도, 농작물을 직접 다루는 행위가 아니라는 이유로 보상을 거부하는 구조입니다.

인정받기 위해서는 세 가지를 확인해야 합니다. ① 사고 당시 약관상 '농작업'(건조·보관·포장 등)이 실제로 진행 중이었는지, ② 사고를 유발한 행위가 해당 농작업과 인과관계 있는 '부수 행위'인지, ③ 사고 장소가 약관상 '농작물 보관창고, 재배시설' 등 농업 관련 시설물에 해당하는지입니다. 건조 중 비가 들이쳐 창문을 닫은 경우라면, 건조 작업의 목적을 지키기 위한 필수 행위로 볼 수 있습니다.

입증 자료를 얼마나 갖추느냐도 결과에 큰 영향을 줍니다. 농업경영체등록증으로 실제 농업인임을 확인하고, 목격자 진술서·구급일지·당일 기상 기록 등으로 사고 경위를 객관적으로 뒷받침해야 합니다. 또한 창고가 실제로 농작물 보관·건조 용도로 사용되어 왔다는 사진과 증언도 유효하게 활용될 수 있습니다.

농업인안전보험 사고에서도 피보험자분께서는 손해사정사 선임권을 행사하실 수 있습니다. 보험사가 지급 여부를 검토 중이거나 보류 상태라면, 전문 손해사정사에게 의뢰하여 약관 해석과 입증 자료 정리를 함께 진행하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

농작업 중 재해 해당 여부는 사고 경위, 행위의 목적, 장소의 용도에 따라 개별적으로 판단됩니다. 보험금 지급이 보류되거나 거절 통보를 받으셨다면, 관련 자료를 보존하신 후 전문가 검토를 먼저 받아보시기를 권고드립니다.

Question 8

상해보험에서 기왕증이 있으면 후유장해 보험금을 깎인다고 하는데, 꼭 감액을 받아들여야 하나요?

Accepted Answer

아닙니다. 기왕증이 있다는 사실만으로 무조건 보험금이 감액되는 것은 아닙니다. 가장 먼저 확인해야 할 것은 가입하신 보험의 약관에 기왕증 또는 다른 신체상해의 영향으로 인한 감액 조항이 실제로 존재하는지 여부입니다. 약관에 감액 규정이 없는 경우, 관련 법리에 따라 보험사는 기왕증을 이유로 보험금을 감액할 수 없습니다.

보험사가 자주 사용하는 논리는 고령 피보험자의 척추 퇴행성 병변이나 기저 질환이 장해 결과에 기여했다는 것입니다. "사고 이전부터 있던 병변이 관여했으니 외상 관여도를 낮추겠다"며 보험금을 삭감하겠다는 입장을 제시하는 경우가 있습니다. 특히 고령 피보험자에게는 어느 정도의 퇴행성 변화가 동반되는 경우가 많아, 보험사가 이를 일괄적으로 감액 근거로 활용하는 패턴이 나타납니다.

그러나 상해보험에서 기왕증을 이유로 한 감액은 해당 약관에 명시적인 감액 조항이 있을 때에만 가능합니다. 약관에 감액 근거가 없는데도 보험사가 일방적으로 기왕증 관여도를 적용하여 보험금을 삭감하는 것은 허용되지 않을 수 있습니다. 보험사의 감액 통보를 받으셨다면, 먼저 실제 가입 약관 원문에 해당 조항이 있는지 직접 확인하는 것이 중요합니다.

주의할 점은, 동일한 보험회사라도 상품과 가입 시점에 따라 약관 내용이 다를 수 있다는 것입니다. 기왕증 감액 조항이 있는 상품과 없는 상품이 혼재하기 때문에, 보험사의 말만 믿고 감액을 받아들이기보다는 가입 당시 약관을 직접 발급받아 확인하는 절차가 필요합니다.

피보험자분께서는 손해사정사 선임권을 행사하실 수 있습니다. 보험사가 기왕증 감액을 통보한 경우, 전문 손해사정사에게 의뢰하여 약관 내 감액 조항의 존재 여부, 관련 법리와 감독행정 해석례를 함께 검토받는 것이 도움이 될 수 있습니다.

기왕증 감액 주장에 대한 대응 가능성은 약관 내용, 진단 경위, 의학적 소견 등에 따라 개별적으로 달라집니다. 감액 통보를 받으셨다면, 관련 자료를 보존하신 후 전문가 검토를 먼저 받아보시기를 권고드립니다.

Question 9

전기톱 사고로 엄지손가락이 절단됐는데, 산재보험에서 10급을 받았습니다. 오래된 생명보험 재해상해특약에서도 보험금을 받을 수 있나요?

Accepted Answer

네, 받을 수 있는 경우가 있습니다. 산재보험 장해등급과 생명보험 재해상해특약의 장해등급은 별개의 기준으로 적용됩니다. 산재에서 10급을 받았더라도 생명보험 약관 기준으로는 더 높은 등급이 인정되거나, 달리 판단될 수 있습니다. 가입한 보험의 약관 기준을 별도로 확인하는 것이 중요합니다.

보험사가 자주 사용하는 논리는 "장해등급 해당 여부를 의료자문을 통해 재확인해야 한다"는 것입니다. 주치의가 명확한 후유장해진단서를 제출하였음에도 의료자문을 실시하겠다며 지급을 보류하는 경우가 있습니다. 그러나 표준내부통제기준에 따르면 의료자문은 담당의사의 소견 거부, 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 등 특정한 사유가 있을 때에만 실시할 수 있습니다. 이 요건을 갖추지 않은 의료자문 시도는 근거 없는 지연이 될 수 있으며, 피보험자분은 이를 명시적으로 문제 제기할 수 있습니다.

장해 인정 여부는 가입한 보험 약관의 장해등급분류표 기준에 따라 개별적으로 달라집니다. 엄지손가락 절단·강직의 경우, 절단 범위, 관절 운동범위의 영구적 제한 정도, 그리고 치료 종결 후에도 회복되지 않는 상태인지 등을 종합적으로 검토하게 됩니다. 특히 약관 가입 시점에 따라 세부 판정 기준이 다를 수 있어, 반드시 해당 보험의 약관 원문을 직접 확인하고 전문가와 함께 검토하는 것이 중요합니다.

오래전 가입한 보험(구약관)의 경우 현행 표준 약관과 장해 판정 기준이 다른 경우가 많아 더욱 주의가 필요합니다. 보험사가 구약관을 근거로 해당성을 부정하는 경우에도, 약관 해석은 계약자에게 유리하게 적용되어야 한다는 원칙이 있으며, 이를 근거로 대응이 가능한 경우가 있습니다.

근로복지공단의 산재 장해급여 결정서는 피보험자분의 장해가 영구적임을 국가기관이 인정한 객관적 근거가 됩니다. 보험사가 한시적 장해라고 주장하는 경우, 산재 장해등급 결정서와 장해급여 일시금 지급 사실을 입증 자료로 활용하면 영구성을 뒷받침하는 데 유효하게 쓰일 수 있습니다.

오래된 생명보험 재해상해특약은 약관 해석이 복잡한 경우가 많아 전문 손해사정사의 검토가 도움이 될 수 있습니다. 보험금 지급이 보류되거나 의료자문 실시 통보를 받으셨다면, 관련 자료를 보존하신 후 전문가 검토를 먼저 받아보시기를 권고드립니다.

Question 10

문화센터 강의실 문에 아이 발이 끼어 다쳤는데, 시설 측 배상책임보험 청구가 가능한가요?

Accepted Answer

문화센터, 키즈카페 등 영유아 전용 시설에서 발생한 문끼임 사고는 시설 구조상 결함이 인정되면 시설소유배상책임보험을 통해 배상 청구가 가능한 경우가 있습니다.

시설 측 배상책임이 인정되려면 해당 시설이 통상 갖추어야 할 안전성을 갖추지 못한 상태, 즉 공작물의 설치·보존상 하자가 있어야 합니다. 영유아 전용 시설임에도 불구하고 문 하단 끼임 방지 장치가 불완전하거나, 사전 안전표시가 없었거나, 출입 통제가 미흡했던 경우 이를 입증할 여지가 있습니다.

또한 보험업감독규정 제9-16조에 따라 보험금 청구권자는 사고 후 일정 기간 내 선임권을 행사하면 시설 측 보험사와 별도로 독립 손해사정사를 선임할 수 있으며, 이 경우 선임 비용은 시설 측 보험사가 부담합니다.

사고 직후 현장 사진, 문 하단 구조, 안전표시 부재 여부를 확보해 두는 것이 중요합니다. 시간이 지나면 시설 측에서 개선 조치를 취하여 사고 당시 상태를 확인하기 어려워질 수 있습니다. 구체적인 배상 여부와 금액은 사고 경위와 시설 구조에 따라 달라지므로 전문 손해사정사의 검토를 받아보시기 바랍니다.

Question 11

당뇨병성 족부궤양(E14.71)으로 발 수술을 여러 번 받았는데, 18대질병수술비 보험금을 받을 수 있나요? 변연절제술도 수술로 인정되나요?

Accepted Answer

당뇨병성 족부궤양은 감염과 괴저가 동반되면 절단술은 물론 변연절제술과 창상세척술을 반복 시행해야 하는 복합적인 경과를 보입니다.

보험사에서는 E14.71이 18대 질병 수술비 지급 대상 질병에 해당하는지, 반복 수술을 각각 독립적인 수술로 볼 수 있는지를 이유로 지급을 검토하거나 거절하는 경우가 있습니다.

18대 질병수술비 해당 여부는 가입 시기와 약관 문구에 따라 달라집니다. 수술 횟수 인정과 관련해서는 각 수술의 시행 일자, 목적, 부위가 의무기록에 명확히 기재되어 있고 의학적 필요성이 입증될 수 있다면 개별 수술로 인정받을 여지가 있습니다.

유사 사례에서 변연절제술과 창상세척술을 포함한 28회 수술 전부를 인정받아 18대질병수술비를 지급받은 경우가 있습니다. 다만 동일한 상황이라도 약관 문구와 수술 기록의 내용에 따라 결과가 달라질 수 있으므로, 수술기록지, 진단서, 보험약관을 갖추고 전문 손해사정사에게 검토받아 보시기 바랍니다.

Question 12

NIFTP(갑상선 경계성 종양, D44)라고 하는데, 옛날에 가입한 암보험은 받을 수 있나요?

Accepted Answer

NIFTP는 현재 경계성 종양(D44)으로 분류되어 보험사가 거절하는 경우가 있습니다. 하지만 보험 가입 당시에는 같은 질환이 악성암으로 분류되었을 수 있어 재검토 여지가 있습니다.

Question 13

운동하다가 갑자기 머리가 깨질 듯이 아파서 병원 갔더니 RCVS라고 했어요. 뇌혈관질환 진단비 받을 수 있나요?

Accepted Answer

네, 받을 수 있는 경우가 많습니다. RCVS(가역뇌혈관수축증후군, I67.8)는 약관상 뇌혈관질환 진단비 지급 대상인 I60~I69 범위에 명확히 포함됩니다. 보험사가 "혈관이 회복됐으니 질환이 아니다"라는 이유로 거절하더라도, 학회 진단기준을 충족했다면 청구가 가능합니다.

보험사가 거절하는 이유는 주로 두 가지입니다. 첫째, 혈관이 회복됐으니 질환으로 볼 수 없다는 것. 둘째, 운동 중 일시적으로 발생한 현상에 불과하다는 것입니다. 그러나 RCVS에서 혈관의 가역적 회복은 질병이 없다는 의미가 아니라 이 질환의 핵심 진단 기준 중 하나입니다. '가역적'이라는 표현 때문에 오해가 생기는 것이지, 실제로는 혈관이 수축되었다가 회복되는 경과를 밟았기 때문에 오히려 진단이 더 명확해지는 경우가 많습니다.

진단비를 받기 위해서는 다음 세 가지 조건이 충족되는지 확인해야 합니다. 첫째, 갑작스러운 극심한 두통(벼락두통)이 발생했는지. 둘째, MRA나 CTA 등 뇌혈관 영상검사에서 다발성 혈관 협착 소견이 확인됐는지. 셋째, 추적 검사에서 혈관 협착이 정상화되는 가역적 회복이 확인됐는지입니다. 이 세 가지가 의무기록에 남아 있다면, 학회 진단기준을 충족한 것으로 볼 수 있어 보험사에 재검토를 요청할 수 있습니다.

단, 모든 경우가 동일하지 않으며 가입하신 보험의 약관 내용과 의무기록 상태에 따라 결과가 달라질 수 있습니다. 진단서, 영상 판독지, 의무기록을 갖추어 전문 손해사정사에게 먼저 검토받아 보시기 바랍니다.

Question 14

급성심근경색으로 사망했는데 사망진단서 주병명이 심장정지(I46.9)인 경우 진단비를 받을 수 있나요?

Accepted Answer

네, 받을 수 있는 경우가 많습니다. 사망진단서 주병명이 '심장정지(I46.9)'나 '허혈심근병증(I25.5)'으로 기재되어 있더라도, 입원 당시의 심전도·혈중 심장효소(트로포닌)·관상동맥 조영술 소견 등 객관적 의무기록이 급성심근경색 진단기준을 충족한다면 보험금 지급 요건을 갖춘 것으로 볼 수 있습니다.

보험사가 자주 사용하는 거절·지연 논리가 있습니다. 약관상 급성심근경색증 진단비는 '의사에 의한 진단확정'이 있을 때 지급되는데, 사망진단서 주병명에 I21(급성 심근경색증) 코드가 기재되어 있지 않다는 점을 이유로 진단확정 여부를 문제 삼는 경우가 대표적입니다. 또한 '오래된 심근경색(만성 병변)'이나 '2차성 심근경색(Type 2 MI)'일 수 있다는 주장으로, 보험기간 중 새로운 급성 심근경색이 발생했는지를 다투기도 합니다.

그러나 2018년부터 적용되는 국제 심근경색 진단기준에 따르면, 피보험자가 사망하여 생전 진단서를 받지 못한 경우에도 심전도·혈중 심장효소·관상동맥 영상 등 문서화된 의무기록으로 진단확정이 인정될 수 있습니다. 트로포닌이 정상 상한치(99 백분위수)를 초과하여 상승 또는 하강하는 패턴이 확인되고, 심전도상 ST 분절 상승이나 허혈 변화가 동반된 경우라면 진단기준을 충족하는 것으로 봅니다.

어떤 경우에 인정받을 수 있는지 구체적으로 보면, 다음 세 가지 조건이 의무기록에 확인되는 경우 급성심근경색 진단비 청구 가능성이 높습니다. 첫째, 혈중 트로포닌(또는 CK-MB) 수치가 정상 상한치 이상으로 상승한 기록이 있을 때. 둘째, 심전도 검사에서 STEMI(ST분절 상승 심근경색) 또는 ACUTE MI 소견이 판독되었을 때. 셋째, 관상동맥 조영술에서 완전 폐색 또는 중증 협착 소견이 확인될 때. 이 세 가지가 동시에 존재한다면 사망진단서 코드와 무관하게 급성심근경색 진단확정으로 인정받을 수 있는 여지가 상당합니다.

특히 중요한 점은, 사망 직후 받게 되는 사망진단서는 담당 의사가 최종 원인 기술에 초점을 맞추는 서류이기 때문에, 과정에서 발생한 급성 심근경색 사실이 별도로 명시되지 않는 경우가 많다는 것입니다. 이는 의학적 기술 방식의 차이일 뿐 급성 심근경색이 없었다는 의미가 아니므로, 사망진단서 한 장만 보고 포기하시면 안 됩니다.

급성심근경색 진단비 외에도 질병사망보험금, 허혈성심장질환진단비, 심뇌혈관질환수술비 등 함께 청구 가능한 담보가 있는지도 반드시 확인하셔야 합니다. 유족분이 직접 대응하실 경우 일부 담보를 누락하거나 청구 자체를 포기하시는 경우가 적지 않습니다.

개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있으므로, 비슷한 상황에 처해 계신다면 전문 손해사정사와 먼저 상담하시기를 권해 드립니다.

Question 15

낙상으로 요추 압박골절(S32.0)이 생겼는데, 보험사에서 골다공증이 있다며 보험금을 깎겠다고 합니다.

Accepted Answer

골다공증 진단명이 있다고 해서 자동으로 보험금이 감액되는 것은 아닙니다. 실제 골밀도 수치와 사고의 경위를 함께 검토해볼 필요가 있습니다.

골밀도 검사(DXA)에서 측정 부위에 따라 수치가 크게 달라질 수 있으며, 국제 기준상 독립적인 진단 근거로 적합하지 않은 부위의 수치를 근거로 기왕증을 주장하는 경우가 있습니다. 대퇴골 전체 또는 척추 전체 T-score를 기준으로 실제 골밀도 상태를 재검토해볼 필요가 있습니다.

낙상 높이가 상당한 경우, 골밀도가 정상인 성인도 척추 골절이 발생할 수 있는 외력으로 볼 수 있어 외상 관여도 감액 자체가 타당하지 않을 수 있습니다. 보험 약관의 가입 시점에 따라 관여도 감액 조항이 없는 경우도 있으므로, 구체적인 약관 조건을 함께 확인하는 것이 중요합니다.

보험금 감액 주장을 받으셨다면, 전문 손해사정사에게 골밀도 수치·사고 경위·약관 조건을 함께 가져가 검토받아 보시는 것을 권합니다.

Question 16

출산 후 며칠 지나 갑자기 극심한 두통이 생겼는데 RCVS(I67.8)라고 합니다. 출산 관련이라 보험금 못 받는 건가요?

Accepted Answer

출산은 RCVS의 대표적인 유발 요인 중 하나입니다. 출산이 유발인자라는 사실이 보험금 지급을 막지는 않으며, RCVS 자체가 KCD상 I67.8로 분류되는 뇌혈관질환입니다. 보험사가 출산 관련이라며 거절하거나 가역적으로 회복됐다며 부정하는 경우, 학회 진단기준 충족 여부와 영상 소견을 근거로 재검토를 요청할 수 있습니다.

Question 17

RCVS(가역뇌혈관수축증후군, I67.8) 진단을 받았는데, 보험사가 가역적으로 회복됐다며 뇌혈관질환 진단비를 거절하고 있어요. 받을 수 있을까요?

Accepted Answer

RCVS(가역뇌혈관수축증후군)는 학회 진단기준을 충족하면 뇌혈관질환 진단비 청구 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 가역적으로 회복됐다거나 뇌혈관질환 기준에 맞지 않는다고 거절해도, 혈관 이상 소견과 진단기준 충족 여부를 근거로 재검토를 요청할 수 있습니다. 유사 사례에서 진단비가 인정된 경우가 있으니 전문가 검토를 권합니다.

Question 18

교통사고 후 요추 압박골절이 생겼는데 보험사가 기왕증이라며 보험금을 안 준다고 합니다. 어떻게 해야 하나요?

Accepted Answer

보험사의 기왕증 주장이 항상 옳은 것은 아닙니다. 사고 이전 영상 자료를 확보하여 비교하거나, 골스캔(Bone Scan) 소견의 시간적 일치성을 분석하면 사고와 골절 사이의 인과관계를 입증할 수 있는 경우가 있습니다.

보험사가 자주 사용하는 기왕증 주장 논리가 있습니다. 정밀 검사 결과지에 "과거에 발생한 골절"이라는 표현이 있다는 점을 근거로 이번 사고와의 인과관계를 부정하는 경우가 대표적입니다. 또한 골다공증, 퇴행성 변화 등을 기왕증으로 내세워 외상 관여도를 100% 미만으로 적용하여 보험금을 감액하려는 경우도 많습니다.

사고 이전에 촬영된 X-ray, MRI, CT 영상을 직접 확보하여 사고 후 영상과 비교하면 사고 전 정상 추체였음을 객관적으로 입증할 수 있습니다. 이전 영상이 없더라도 골스캔(Bone Scan) 결과에서 방사성 동위원소 섭취 증가 소견이 확인된다면, 이는 골절이 비교적 최근에 발생하였음을 시사하는 간접 증거가 됩니다. 사고 발생 시기와 시간적으로 부합하는지를 CT 소견과 종합하여 분석하면 인과관계 주장의 근거가 됩니다.

어떤 경우에 인과관계를 인정받을 수 있는지 구체적으로 보면, 다음 세 가지 조건이 충족될 때 가능성이 높아집니다. 첫째, 사고 이전 영상에서 해당 부위 골절이 없었음이 확인될 때. 둘째, 골스캔 섭취 증가 소견이 사고 시기와 시간적으로 부합할 때. 셋째, 사고가 척추 골절을 유발하기에 충분한 고에너지 외상(고속 충돌, 전복, 에어백 전개 등)이었을 때. 이 세 가지가 갖춰진다면 보험사의 기왕증 주장에 대응할 수 있는 여지가 상당합니다.

정밀 검사 결과지에 "과거 발생"이라는 표현이 있다고 해서 그것이 최종 결론이 아닙니다. 이는 판독의가 기존 퇴행성 변화와의 감별을 위해 기재한 표현일 수 있으며, 실제 사고 전 영상을 직접 비교하면 다른 결론이 나오는 경우가 있습니다.

보험 가입 내역, 사고 경위, 의무기록, 이전 영상 자료를 갖추어 전문 손해사정사와 먼저 상담하시기를 권해 드립니다.

Question 19

결장 고등급이형성증(HGD)·상피내암 유사 진단인데, 유사암 진단비 받을 수 있나요?

Accepted Answer

결장에서 고등급이형성증(HGD) 또는 상피내암에 해당하는 병변이 진단된 경우, 약관에 “유사암” “상피내암” 담보가 있으면 진단비 청구 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 “침윤암이 아니다”며 거절하는 경우, 병리·진단 소견과 약관의 유사암·상피내암 정의를 정리해 재검토를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 담보별 조건이 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 20

골프장 경사로에서 넘어져 다쳤는데, 시설 잘못으로 배상받을 수 있나요?

Accepted Answer

골프장 경사로·미끄럼 방지 등 시설 관리에 미흡한 점이 있고, 그로 인해 낙상이 발생했다고 볼 수 있는 경우 배상책임보험(체육시설업자 책임)으로 손해배상을 요구할 수 있는 사례가 있습니다. 시설물의 위험성, 당시 이용 상황, 부상 정도를 정리해 보험사나 시설 측에 제출하는 것이 중요합니다. 구체적인 인정 여부는 사고 경위와 시설 상태에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 21

교통사고로 여러 부위 골절·내장 손상 다쳤는데, 보상금은 어떻게 받나요?

Accepted Answer

한 번의 교통사고로 팔·안면·척추·내장 등 여러 부위에 중상을 입은 경우, 자동차보험(책임보험·상해보험 등)과 가해자 측에서 치료비·휴업손해·후유장해·정신적 손해 등 보상 범위를 종합적으로 산정할 수 있습니다. 부상 부위별 진단·치료 기록과 장해 평가를 정리해 제출하는 것이 중요하고, 유사 사례에서 복합 중상에 대한 보상이 종합적으로 이루어진 경우가 있습니다. 구체적인 산정은 전문가 검토를 권합니다.

Question 22

골다공증이 있다고 7급으로 낮게 처리됐는데, 5급 인정 받을 수 있나요?

Accepted Answer

교통사고로 흉추 압박골절(안정성 추체골절)을 받았는데 보험사가 골다공증성 척추골절로 보아 7급만 적용하는 경우가 있습니다. 이때 MRI상 급성 골절 소견, 주치의의 외상 관여도 소견, 골밀도 검사 결과(골다공증 해당 여부) 등을 정리해 제출하면, 안정성 추체골절에 따른 5급 인정이 이루어질 가능성이 있는 사례가 있습니다. 등급에 따라 지급액이 크게 달라지므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 23

뇌하수체 종양이 양성(D35.2)이라고 해서 암진단비 거절당했어요. 재검토 가능할까요?

Accepted Answer

뇌하수체 선종은 2022년 WHO 분류 개정으로 PitNET(뇌하수체 신경내분비종양)로 명칭이 바뀌었고, 현재 의학적 기준상 악성신생물(C75.1)로 등록됩니다. 보험사가 과거 분류(양성종양)만 적용해 거절한 경우, 최신 분류와 병원 진단·병리 소견을 근거로 재검토를 요청할 수 있는 사례가 있고, 유사 사례에서 일반암 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 약관과 진단 시점에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 24

뇌하수체 종양이 양성이라고 해서 암진단비를 거절당했어요. 받을 수 있나요?

Accepted Answer

뇌하수체 선종은 2022년 WHO 분류 개정으로 PitNET(뇌하수체 신경내분비종양)으로 명칭이 바뀌었고, 현재 의학적 기준상 악성신생물로 등록됩니다. 보험사가 과거 분류(양성종양)를 적용해 거절한 경우, 최신 분류와 병원 진단서를 근거로 재검토를 요청할 수 있는 사례가 있습니다. 구체적인 청구 가능성은 약관과 진단 내용에 따라 다를 수 있으니 전문가 검토를 권합니다.

Question 25

암보험 청약 당시 모집인이 대신 서명하게 했는데, 보험사가 알릴의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하고 있어요. 어떻게 해야 할까요?

Accepted Answer

피보험자 본인 자필서명이 필요한 계약인데 모집인이 대신 서명하게 한 경우, 또는 과거 병력 등을 빠뜨려 알릴의무 위반이 문제되는 경우 보험사가 지급을 거절할 수 있습니다. 다만 모집인이 서명을 대신하라고 한 경우, 또는 고지하지 않은 내용이 보험금 거절과 인과관계가 없다고 볼 수 있는 경우 등에는 재검토를 요청할 수 있는 여지가 있고, 유사 사례에서 보험금이 인정된 경우도 있습니다. 구체적인 쟁점은 전문가 검토를 권합니다.

Question 26

다발성 골수종(C90.0)으로 진단받았는데, 보험사가 무증상 단계라며 고액암 진단비 지급을 거절하고 있어요. 받을 수 있나요?

Accepted Answer

다발성 골수종이 진단되었으나 “무증상” 단계라 보험사가 “치료 대상이 아니므로 고액암 진단비를 줄 수 없다”며 거절하는 경우가 있습니다. 다만 약관에서 “암으로 진단 확정된 경우”를 어떻게 정의하는지(치료 필요 여부 조건 유무)에 따라, 무증상이라도 진단 확정이 되면 진단비 대상이 될 수 있는지 검토할 여지가 있고, 유사 사례에서 고액암 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 약관 문구에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 27

대장 점막내암으로 진단받았는데, 보험사가 상피내암이라며 소액암만 지급하겠다고 합니다. 일반암으로 받을 수 있나요?

Accepted Answer

점막내암은 암세포가 기저막을 넘어 점막고유층까지 침윤한 상태로, 상피내암(기저막 안쪽)과 의학적으로 구분됩니다. 보험사가 병리 소견을 상피내암으로만 해석해 소액암만 지급한 경우, 점막내암임을 진단서·병리로 확인해 일반암(암진단비) 추가 청구를 요청할 수 있는 여지가 있고, 유사 사례에서 일반암으로 인정받아 차액을 추가로 받은 경우가 있습니다. 약관의 암 정의에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 28

신우암 치료한 뒤 방광암까지 나왔는데, 두 번째 암 진단비도 받을 수 있나요?

Accepted Answer

같은 부위(요로)에서 신우암 이후 방광암이 새로 진단된 경우, 약관에 “두 번째 암” “추가 암” 등 담보가 있으면 별도 진단비 청구 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 “같은 암의 재발·전이”라며 추가 지급을 거절하는 경우, 병리·진단상 “새로운 원발암”인지 여부를 정리해 재검토를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 두 번째 암 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 약관 문구에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 29

버스가 갑자기 급정거해서 넘어졌는데 흉추 골절됐어요. 보상 받을 수 있나요?

Accepted Answer

버스·대중교통 이용 중 운전자 과실로 인한 급정거로 낙상해 흉추 압박골절 등이 발생한 경우, 운수업체나 그 배상책임보험에 손해배상을 요구할 수 있는 사례가 있습니다. 사고 경위(급정거 원인, 당시 서 있던 위치 등)와 부상 내용을 정리해 제출하는 것이 중요하고, 유사 사례에서 보상금이 산정·지급된 경우가 있습니다. 구체적인 인정 여부는 사고 상황에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 30

직장에서 심정지(인공소생술으로 성공한 심장정지, I46.0)로 쓰러졌다가 119 심폐소생술로 소생했는데, 심혈관질환 진단비를 청구할 수 있나요?

Accepted Answer

심혈관질환(특정II) 진단비 약관이 “병원 밖에서 발생한 심정지”를 제외하는 경우, 보험사가 지급을 거절할 수 있습니다. 다만 “인공소생술로 성공한 심장정지” 진단이 공식 질병 분류상 인정되는지, 당시 상황(119 기록, AED·제세동 등)이 그 진단과 부합하는지를 정리해 제출하면 재검토 여지가 있을 수 있고, 유사 사례에서 심혈관질환 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 약관 문구와 진단 시점에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 31

외상으로 응급실에 갔다가 비파열성 뇌동맥류(I67.1)가 우연히 발견됐는데, 뇌혈관질환 진단비를 받을 수 있나요? 크기도 작고 치료도 안 받았는데요.

Accepted Answer

비파열성 뇌동맥류(I67.1)는 크기가 작거나 무증상이어도 KCD상 뇌혈관질환으로 분류됩니다. 뇌혈관질환 진단비는 실손보험이 아닌 정액보험이므로 치료 여부가 아닌 진단 확정 자체가 지급 기준입니다. 보험사가 병의 경중이나 치료 미시행을 이유로 거절해도 재검토를 요청할 수 있습니다.

Question 32

웨스트 증후군인데 뇌심장장애 진단비는 받을 수 있나요?

Accepted Answer

웨스트 증후군(영아연축)은 뇌기원의 난치성 뇌전증으로, 약관에서 “뇌·신경 계통” 또는 “뇌심장장애” 관련 진단비 담보의 적용 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 “해당 질환이 아니다”며 거절하는 경우, 진단 기준·치료 기록과 약관 정의를 정리해 재검토를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 뇌심장장애 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 담보 문구에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 33

아이가 웨스트 증후군(영아연축) 진단받았는데, 장해·희귀질환 쪽 보험금 받을 수 있나요?

Accepted Answer

웨스트 증후군(영아연축)은 희귀·난치성 뇌전증으로, 약관에 “뇌·신경 계통 장해” 또는 “희귀·난치질환” 진단비가 있으면 청구 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 “해당하지 않는다”며 거절하는 경우, 진단 기준 충족 여부와 약관 정의를 정리해 재검토를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 장해진단비·뇌심장장애 진단비 등이 인정된 경우가 있습니다. 담보별로 조건이 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 34

은행 앞 경사로에서 미끄러져 넘어졌는데, 시설 잘못으로 배상받을 수 있나요?

Accepted Answer

금융기관·건물 입구 경사로에 미끄럼 방지가 부족하거나 관리가 미흡해 낙상이 발생한 경우, 해당 시설을 관리하는 측의 배상책임보험으로 손해배상을 요구할 수 있는 사례가 있습니다. 경사 각도, 미끄럼 방지 시설, 당일 날씨·바닥 상태를 정리해 제출하는 것이 중요하고, 유사 사례에서 보상이 이루어진 경우가 있습니다. 인정 여부는 사고 경위에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 35

음식점 화장실에서 넘어져 다쳤는데, 가게에 배상 요구할 수 있나요?

Accepted Answer

음식점·식당 화장실 바닥 미끄러움, 단차, 조명 부족 등 시설 관리 미흡으로 낙상이 발생한 경우, 영업주가 가입한 시설물·배상책임보험으로 손해배상을 요구할 수 있는 사례가 있습니다. 사고 위치, 바닥 상태, 부상 내용을 정리해 제출하는 것이 중요하고, 유사 사례에서 보상이 인정된 경우가 있습니다. 인정 여부는 사고 경위와 시설 상태에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 36

자궁내막 상피내암(EINAH)이라고 하는데, 암진단비 받을 수 있나요?

Accepted Answer

자궁내막 상피내암·EINAH 등은 자궁내막에서 제한적으로 발견된 단계로, 약관에 “상피내암” “유사암” 또는 “여성 생식기 질환” 관련 진단비가 있으면 청구 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 “침윤암이 아니다”며 거절하는 경우, 진단·병리 소견과 약관의 암·유사암 정의를 정리해 재검토를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 담보별 조건이 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 37

심정지(인공소생술으로 성공한 심장정지, I46.0)로 쓰러졌다가 119 심폐소생술로 소생했는데, 심혈관질환 진단비를 청구할 수 있나요?

Accepted Answer

병원 밖에서 심정지가 발생한 뒤 119 CPR·제세동으로 소생하고, 병원에서 “인공소생술로 성공한 심장정지” 등으로 진단된 경우, 심혈관질환(특정II) 진단비 약관에 따라 지급 대상이 될 수 있는지 검토할 여지가 있습니다. 보험사가 “병원 밖 심정지”를 제외한다고 해도, 공식 질병 분류와 약관 정의를 근거로 재검토를 요청한 유사 사례에서 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 약관에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 38

업무 중 차 사고로 요추 골절 후유장해 났는데, 산재 말고 자동차보험으로도 받을 수 있나요?

Accepted Answer

업무 중 운전하다 발생한 사고로 요추 압박골절·후유장해가 생긴 경우, 산재보험과 자동차상해보험(또는 운수업체 배상)이 겹칠 수 있습니다. 사고가 “업무”에 해당하면 산재 처리가 되지만, 동시에 자동차 사고이므로 자동차보험 쪽에서도 보상·지급이 이루어질 수 있는지 검토할 여지가 있고, 유사 사례에서 후유장해·휴업손해 등이 자동차보험 쪽에서 인정된 경우가 있습니다. 구체적인 청구 경로는 전문가 검토를 권합니다.

Question 39

점막내암이랑 상피내암이 뭐가 다른데, 보험금은 왜 달라지나요?

Accepted Answer

상피내암은 암세포가 기저막 안쪽에 머무른 상태이고, 점막내암은 기저막을 넘어 점막고유층까지 침윤한 상태로 의학적으로 구분됩니다. 보험약관에 따라 상피내암은 소액암, 점막내암은 일반암으로 다루어져 보험금이 달라질 수 있습니다. 병리 결과가 점막내암인데 보험사가 상피내암으로만 보는 경우, 병리·진단서를 근거로 일반암 청구를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 차액이 인정된 경우가 있습니다. 전문가 검토를 권합니다.

Question 40

직장 점막내암으로 진단받았는데, 보험사가 소액암만 지급한다고 합니다. 일반암 보험금으로 받을 수 있을까요?

Accepted Answer

직장(대장 끝부분) 점막내암은 병리상 기저막을 넘어 점막고유층까지 침윤한 상태로, 상피내암(소액암)과 구분될 수 있습니다. 약관에 “소액암만 보장”이라고 되어 있어도, 실제 진단이 점막내암(일반암 해당)이라면 일반암 보험금 청구를 요청할 여지가 있고, 유사 사례에서 병리·진단 소견을 근거로 일반암으로 인정받아 차액을 받은 경우가 있습니다. 약관 정의에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 41

택시 뒷좌석 탑승 중 사고를 당했는데, 보험사가 안전벨트 미착용을 이유로 보상금을 줄이려 하고 있어요. 얼마나 감액되는 건가요?

Accepted Answer

택시 승객이 안전벨트를 착용하지 않은 상태에서 사고로 부상한 경우, 보험사나 가해 측에서 과실 비율을 적용해 보상금을 줄이려 할 수 있습니다. 다만 택시 운전자의 안전 운전 의무, 사고 원인, 안전벨트 미착용이 실제 부상 확대에 얼마나 기여했는지 등이 쟁점이 되며, 유사 사례에서 과실 비율이 조정되거나 보상이 인정된 경우가 있습니다. 구체적인 과실 산정은 전문가 검토를 권합니다.

Question 42

횡단보도를 건너다 차에 치였는데, 보험사가 한쪽만 신호등이 있는 곳이라 보행자 과실이 있다고 합니다. 억울한데 어떻게 해야 하나요?

Accepted Answer

편측(한쪽만) 신호등이 있는 횡단보도에서 보행 중 차량과 충돌한 경우, 보행자 쪽 과실을 얼마나 인정할지가 쟁점이 될 수 있습니다. 횡단 시점, 차량 진행 방향 신호, 보행자가 바라본 신호 등을 정리해 제출하는 것이 중요하고, 유사 사례에서 보행자 과실이 과도하게 적용되지 않도록 재검토한 경우가 있습니다. 구체적인 과실 비율은 사고 상황에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

Question 43

피부에 편평세포암·각화극세포종 같이 나왔는데, 유사암으로 진단비 받을 수 있나요?

Accepted Answer

피부 편평세포암과 각화극세포종 등이 함께 진단된 경우, 약관에 “유사암” 또는 “특정 피부암” 담보가 있으면 진단비 청구 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 “일반 암이 아니다”, “담보에 해당하지 않는다”며 거절하는 경우, 병리·진단 소견과 약관의 유사암·피부암 정의를 정리해 재검토를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 담보별 조건이 다르므로 전문가 검토를 권합니다.

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