식도 이물질 손상 사망, 사망진단서상 병사에도 상해사망 2억 지급

피보험자분께서는 2024년 4월, 저녁 식사로 치킨을 드시던 중 날카로운 닭 뼈를 잘못 삼키는 사고를 당하셨습니다. 이후 목과 가슴 부위의 통증과 불편감이 지속되어 의료기관에 내원해 치료를 받으셨으나 증상이 나아지지 않았습니다.

며칠 뒤 피보험자분께서는 갑작스러운 어지럼증과 흉부 통증으로 응급실로 이송되셨고, 상부 위장관 내시경과 CT 검사 결과 삼킨 닭 뼈로 인한 식도 손상과 궤양, 그리고 식도와 대동맥 사이에 누공이 형성된 상태가 확인되었습니다. 병변이 대동맥과 연결되어 있어 이물질 제거나 내시경 치료가 어려운 상황에서, 피보험자분께서는 입원 치료 중 식도궤양의 과다 출혈로 인한 쇼크로 사망하셨습니다.

사망진단서에는 직접사인이 과다 출혈에 의한 쇼크로, 사망의 종류는 '병사'로 기재되어 있었습니다. 유족분들께서는 상해사망보험금을 청구하셨으나 사망의 종류가 병사로 기재되어 있다는 등의 이유로 지급 여부에 대한 검토가 진행되었고, 이에 적정한 보상 검토를 위하여 진심 손해사정에 손해사정 업무를 위임해 주셨습니다.

식도 이물질 손상과 식도-대동맥 누공이란?

식도는 바로 뒤와 옆으로 심장·대동맥 등 매우 중요한 장기가 지나가는 통로입니다. 날카로운 이물질이 식도에 박히거나 상처를 내면 궤양·천공(구멍)이 생길 수 있고, 손상이 대동맥에까지 이르러 식도와 대동맥 사이에 누공(비정상적인 통로)이 형성되면 대량 출혈로 이어질 수 있습니다.

이러한 손상은 초기에는 단순한 목 통증이나 소화기 증상처럼 보일 수 있으나, 시간이 지나 천공·출혈로 진행되면 치명적인 결과를 초래할 수 있어 신속한 진단과 처치가 중요합니다.

상해사망 담보의 지급요건

상해사망 담보는 「피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해의 직접 결과로써 사망한 경우」를 보험사고로 규정하며, 질병으로 인한 사망은 제외됩니다.

따라서 이러한 사안에서는 사망의 원인이 외래의 사고에 해당하는지, 그리고 그 사고와 사망 사이에 인과관계가 인정되는지가 검토의 출발점이 됩니다.

첫째, 사망진단서상 사망의 종류가 '병사'로 기재된 경우에도 상해사망에 해당할 수 있는지 여부

주치의가 작성한 사망진단서에는 직접사인이 식도궤양의 과다 출혈에 의한 쇼크로, 사망의 종류가 병사로 기재되어 있었는바, 이러한 기재만으로 상해사망 해당성이 부정되는지가 주된 쟁점이 되었습니다.

둘째, 외래의 사고(이물질 삼킴)와 사망 사이에 상당인과관계가 인정되는지 여부

사망의 직접사인인 과다 출혈이 어떤 원인에서 비롯되었는지, 즉 닭 뼈를 삼킨 외래의 사고가 사망에 이른 발생기전으로 작용하였는지가 함께 검토되었습니다.

1) 사고부터 사망에 이르는 경과의 객관적 정리

진심 손해사정은 상급종합병원 의무기록과 검사 결과, 사고 직후의 정황을 확인할 수 있는 자료 등을 바탕으로, 피보험자분께서 이물질을 삼킨 사고 이후 식도 손상과 궤양, 대동맥 누공, 과다 출혈을 거쳐 사망에 이르신 경과가 하나의 연속된 흐름임을 시간 순서에 따라 정리하였습니다.

2) 사망진단서상 '병사' 기재에 대한 규범적 해석

사망진단서의 직접사인은 사망에 가장 가까운 원인을 기재한 것일 뿐이므로 그 사인을 일으킨 선행원인을 거슬러 살펴보아야 한다는 점을, 사망진단서 작성 지침 등 규범적 근거와 함께 정리하였습니다. 이를 통해 직접사인인 과다 출혈의 선행원인이 이물질 삼킴이라는 외래의 사고임을 밝혔습니다.

3) 외래 사고와 사망 사이 상당인과관계의 논증

민사상 인과관계는 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것이 아니라 사회적·법적 관점에서 판단된다는 점을 전제로, 외래의 사고가 발생기전으로 작용하여 사망에 이르렀다는 점을 유관 판결례와 함께 체계적으로 정리하였습니다.

4) 사망 전 건강상태 확인을 통한 순수 외래 사고사의 뒷받침

피보험자분의 사망 전 요양급여내역 등을 확인하여, 이번 상해 외에 사망에 이를 만한 중증의 기왕질환이 존재하지 않았다는 점을 정리함으로써, 사망이 외래의 사고를 직접 원인으로 한 것임을 뒷받침하였습니다.

1) 사망진단서에 '병사'로 기재되어 있다는 사정만으로 상해사망보험금이 무조건 제외되는 것은 아닙니다.

사망진단서의 사망 종류나 직접사인 기재는 사망에 가장 가까운 원인을 중심으로 작성되는 경우가 많으므로, 그 기재만으로 상해사망 해당성이 곧바로 부정된다고 보기는 어렵습니다.

2) 음식물·이물질로 인한 사고도 '외래의 사고'에 해당할 수 있습니다.

일상적인 식사 중 이물질을 삼키는 것과 같이 신체 외부의 요인이 작용한 사고는 급격하고 우연한 외래의 사고로 평가될 수 있으며, 그로 인한 상해의 직접 결과로 사망에 이른 경우 상해사망 지급요건이 검토될 수 있습니다.

3) 직접사인의 선행원인과 발생기전까지 살펴보아야 합니다.

상해와 사망 사이의 인과관계는 사회적·법적 관점에서 판단되므로, 사망에 가장 가까운 직접사인만이 아니라 그 사인을 일으킨 선행원인과 발생기전을 함께 확인하는 것이 중요합니다.

4) 사안별 구체적 사정에 대한 종합적 검토가 필요합니다.

상해사망 해당 여부는 사고 경위, 사망 원인, 의무기록의 기재, 사망 전 건강상태 등 여러 사정에 따라 달라지므로, 보험금 청구 전에 관련 자료를 종합적으로 검토해 보시는 것이 바람직합니다.

평범한 저녁 식사 중에 일어난 사고로 갑작스럽게 가족을 떠나보내신 것만으로도 유족분들께는 견디기 힘든 아픔입니다. 그런데 사망진단서에 '병사'로 기재되어 있다는 이유로 상해사망보험금을 받기 어렵다는 말씀까지 듣게 되면, 그 막막함은 이루 말할 수 없습니다.

그러나 사망진단서의 직접사인은 사망에 가장 가까운 원인을 적은 것일 뿐이므로, 그 사인이 어디에서 비롯되었는지 선행원인을 거슬러 살펴보는 것이 중요합니다. 본 건에서도 사망의 출발점은 다름 아닌 이물질을 삼킨 외래의 사고였고, 우리 법원 역시 외래의 사고가 발생기전으로 작용하여 사망에 이른 경우 상해와 사망 사이의 인과관계를 인정해 왔습니다.

이에 사고부터 사망에 이르는 경과와 사망진단서의 규범적 해석, 사망 전 건강상태를 종합적으로 정리함으로써 상해사망보험금 가입금액 전액이 지급될 수 있었습니다.

사망진단서에 병사로 기재되어 상해사망보험금 청구를 망설이고 계신 유가족분이 계시다면, 포기하지 마시고 편하게 상담을 청해 주시기 바랍니다.

— 손이정 손해사정사