암진단 후 보험기간 만기 지나 사망, 3대특정질병 사망보험금 지급 가능할까?

피보험자분께서는 오래전에 3대특정질병 사망보험금이 포함된 보험에 가입하여 장기간 유지해 오셨습니다. 그러던 중 상복부 통증으로 종합병원 응급실을 통해 입원하여 영상검사 등을 받으신 결과, 말기 간세포암(간암)으로 진단이 확정되었습니다.

이후 병세가 급격히 악화되어 전신쇠약으로 입원 치료를 받으시던 중, 보험기간 만기일이 지나고 얼마 되지 않아 그 간암을 직접 원인으로 사망하셨습니다.

유족분들께서는 3대특정질병 사망보험금을 청구하셨으나, 사망 시점이 보험기간 종료 이후라는 이유로 지급 여부에 대한 검토가 진행되었습니다. 이에 유족분들께서는 적정한 보상 검토를 위하여 진심 손해사정에 손해사정 업무를 위임해 주셨습니다.

간세포암(간암, C22)이란?

간세포암은 간을 구성하는 간세포에서 발생하는 악성 종양으로, 원발성 간암 중 가장 흔한 형태입니다. 초기에는 뚜렷한 증상이 없다가 진행되면서 상복부 통증, 소화 장애, 체중 감소, 전신 쇠약 등이 나타나며, 말기에 이르면 완치를 기대하기 어렵고 증상 완화 중심의 치료가 이루어지는 경우가 많습니다.

피보험자분의 경우 진단 당시 이미 말기(진행성) 간세포암에 해당하여, 병세가 빠르게 악화되었습니다.

3대특정질병 사망보험금 담보란?

3대특정질병 사망보험금은 피보험자가 보험기간 중 암, 뇌졸중 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되고, 그 질병으로 인하여 사망한 경우 보험가입금액을 지급하는 담보입니다.

즉 일반 사망보험금과 달리 특정 질병에 걸리고 그 질병을 직접 원인으로 사망하는 일련의 경과를 보장하는 담보라는 점에서, 진단과 사망 사이의 인과관계가 지급 판단의 출발점이 됩니다.

첫째, 보험기간 종료 후 사망이 3대특정질병 사망보험금 지급 대상에 해당하는지 여부

피보험자분께서는 보험기간 중 암 진단이 확정되었으나 사망은 보험기간 만기일 이후에 발생하였는바, 사망 시점이 보험기간을 벗어났다는 이유로 지급이 거절될 수 있는지가 주된 쟁점이 되었습니다.

둘째, 진단된 암과 사망 사이에 직접적인 인과관계가 인정되는지 여부

약관은 "그 질병으로 인하여 사망"할 것을 요건으로 정하고 있으므로, 보험기간 중 확정된 말기 간암이 사망의 직접 원인인지가 함께 검토되었습니다.

1) 진단·치료·사망에 이르는 경과의 객관적 정리

진심 손해사정은 종합병원 의무기록과 사망진단서를 바탕으로, 피보험자분께서 보험기간 중 말기 간세포암으로 진단이 확정된 시점부터 전신쇠약으로 입원 치료를 받으시고 그 간암을 직접 원인으로 사망에 이르신 경과가 하나의 연속된 흐름임을 시간 순서에 따라 정리하였습니다.

2) 약관 문언의 해석 정리

약관이 "보험기간 중 암 등으로 진단확정되고 그 질병으로 인하여 사망한 경우"를 지급사유로 정하고 있는 점을 전제로, 사망 시점이 보험기간 내인지가 이 담보의 지급 여부를 좌우하는 요소인지, 아니면 진단과 사망 사이의 인과관계가 본질적 요건인지를 유관 판결례 및 유관 분쟁조정결정례와 함께 체계적으로 정리하였습니다.

3) 약관 해석상 고객에게 유리한 해석 원칙의 적용

약관 문언이 사망 시점에 관하여 다의적으로 해석될 여지가 있는 경우, 그 불이익은 약관을 작성한 보험사가 부담하고 고객에게 유리하게 해석하여야 한다는 원칙을 이번 사안에 부합하도록 정리하였습니다.

4) 상당인과관계의 논증

보험기간 중 확정된 말기 간암을 직접 원인으로 보험기간 종료 불과 4일 만에 사망에 이르신 점에서, 진단(보험사고)과 사망(결과) 사이의 직접적 인과관계가 명백하다는 점을 정리하여 밝혔습니다.

1) 보험기간 종료 후 사망이라는 사정만으로 암 사망보험금이 무조건 제외되는 것은 아닙니다.

보험기간 중 암 등으로 진단이 확정되고 그 질병을 직접 원인으로 사망한 경우에는, 사망 시점이 보험기간 종료 직후라 하더라도 약관 문언과 인과관계에 따라 보험금 지급이 검토될 수 있습니다.

2) 이 담보의 본질은 진단과 사망 사이의 인과관계에 있습니다.

3대특정질병 사망보험금은 특정 질병에 걸리고 그 질병으로 사망하는 일련의 경과를 보장하는 담보이므로, 사망 시점만을 기준으로 판단하기보다 진단과 사망 사이의 인과관계를 함께 살펴보아야 합니다.

3) 약관이 다의적으로 해석될 경우 고객에게 유리하게 해석됩니다.

약관 문언이 사망 시점에 관하여 명확하지 않아 여러 갈래로 해석될 여지가 있는 경우, 그 불이익은 약관을 작성한 보험사가 부담하고 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙입니다.

4) 의무기록과 사망진단서 확보가 중요합니다.

암과 사망 사이의 인과관계를 뒷받침하는 중요한 근거는 의무기록과 사망진단서입니다. 진단 경위와 치료 경과, 사망 원인이 일관되게 확인될 수 있도록 관련 자료를 확보해 두시는 것이 이후 청구에서 중요합니다.

오랜 기간 보험을 유지해 오셨는데 사망 시점이 보험기간 만기일을 조금 넘겼다는 이유로 보험금을 받지 못할 수 있다는 말은, 소중한 가족을 잃은 유족분들께 매우 가혹하게 느껴질 수밖에 없습니다.

그러나 이 담보는 특정 질병에 걸리고 그 질병으로 사망하는 일련의 경과를 보장하는 것으로, 보험기간 중 암 진단이 확정되고 그 암을 직접 원인으로 사망하신 이상 사망 시점이 만기 직후라는 사정만으로 지급이 부정된다고 단정하기는 어렵습니다. 우리 법원과 분쟁조정 사례 역시 약관이 다의적으로 해석될 여지가 있는 경우 고객에게 유리하게 해석하여야 한다는 취지를 밝혀 왔습니다.

본 건에서도 보험기간 중 확정된 말기 간암과 사망 사이의 직접적 인과관계, 그리고 약관 해석 원칙을 의무기록과 함께 종합적으로 정리함으로써, 3대특정질병 사망보험금 가입금액 전액이 지급될 수 있었습니다.

보험기간 종료 직후의 사망으로 청구를 망설이고 계신 유가족분이 계시다면, 포기하지 마시고 편하게 상담을 청해 주시기 바랍니다.

— 좌효주 손해사정사