수포 없는 대상포진(B02.9), 항체검사 미상승에도 임상 진단을 입증해 대상포진 진단비 보상받은 사례

피보험자분께서는 대상포진 진단특약이 부가된 건강보험을 유지하던 중 코와 눈 주변에 통증과 이상감각이 생겨 의원에서 항바이러스제를 처방받았습니다. 다음 날 찾은 피부과 의원에서 항체검사를 받았고, 재진에서 담당 의사는 약을 복용한 뒤 증상이 경감된 경과를 확인하고 임상양상상 대상포진이라고 설명하였습니다.

이후 같은 의원에서 합병증이 없는 대상포진(B02.9)을 최종진단으로 기재한 진단서가 발급되었습니다.

그러나 전형적인 수포가 관찰되지 않았고 항체검사에서도 IgM이 상승하지 않아 진단비를 받을 수 있을지 불확실한 상황이었습니다. 이에 임상 진단이 약관의 진단 확정 요건을 충족하는지 검토받고자 손해사정법인 진심에 손해사정을 위임하였습니다.

1) 대상포진이란?

대상포진은 수두-대상포진바이러스(VZV)가 몸속에 잠복해 있다가 다시 활성화되어 생기는 질환으로, 신체 한쪽의 신경 분포를 따라 나타납니다. 삼차신경을 침범하면 코와 눈 주변에 증상이 나타날 수 있습니다.

피부 발진보다 해당 부위의 통증·저림·따가움 같은 감각 이상이 먼저 나타나기도 하며, 항바이러스제 투여가 급성기 치료의 표준으로 기술되어 있습니다. 드물게 통증은 있으나 피부 병터가 생기지 않는 경우가 있으며, 이를 무발진대상포진이라고 합니다.

2) 대상포진 진단특약의 지급 요건

약관은 대상포진을 한국표준질병사인분류(KCD) 중 대상포진 분류표에서 정한 질병, 곧 분류번호 B02로 정의합니다. 약관은 진단 확정 방법도 함께 정하고 있으며, 대상포진의 진단 확정은 의료기관의 의사에 의한 진단서에 의합니다.

보험기간 중 대상포진으로 진단이 확정되면 최초 1회에 한하여 진단자금이 지급되고, 계약일부터 1년 미만에 진단이 확정되면 그 50%가 지급됩니다.

1) 수포가 관찰되지 않은 합병증이 없는 대상포진(B02.9)의 약관상 진단 확정 해당 여부

피부과 진료에서 코와 눈 주변의 통증과 이상감각은 확인되었으나, 대상포진에서 전형적으로 나타나는 수포는 관찰되지 않았습니다. 진단서는 피부분절성 통증과 이상감각 등의 임상양상을 근거로 합병증이 없는 대상포진(B02.9)을 최종진단으로 기재하였습니다.

약관은 진단 확정을 의료기관 의사의 진단서로 정하고 있어, 수포 없이 내려진 임상 진단이 이 요건을 충족하는지 검토되어야 했습니다.

2) VZV IgM 항체가 상승하지 않은 검사 결과의 평가

피부과 초진에서 시행한 VZV IgG·IgM 항체검사에서는 IgM이 상승하지 않았고, 담당 의사는 재진 때 최근 재발현 가능성이 낮다는 해석도 함께 설명하였습니다. 같은 의사는 검사 시점과 면역상태에 따라 재활성화 진단에 한계가 있다는 판단을 진단서 소견란에 기재하였습니다.

검사 결과가 진단과 다른 방향으로 해석될 여지가 있었던 만큼, 혈청 항체검사가 대상포진 진단에서 어떤 의미를 갖는지 확인되어야 했습니다.

3) 가입 전 대상포진 진료력과 「최초 1회」 요건

피보험자분께서는 가입 전에도 같은 의원에서 대상포진으로 진료받고 항바이러스제를 처방받은 기록이 있었습니다. 특약은 보험기간 중 진단이 확정되면 최초 1회에 한하여 진단자금을 지급하도록 정하고 있어, 계약 전 진료력이 이 요건에 영향을 주는지도 살펴보아야 했습니다.

1) 진단 경과 확인 및 약관상 대상포진 분류표 대조

진단서와 진료기록부, 약제비 영수증과 복약안내를 확보하여 항바이러스제 투여 후 증상이 경감되고 재진 때부터 임상양상상 대상포진으로 판단된 경과를 확인하였습니다. 진단서에 기재된 합병증이 없는 대상포진(B02.9)이 약관상 대상포진 분류표(B02)에 해당함을 확인하였습니다.

2) 의학 문헌과 검사 지침으로 무발진대상포진과 항체검사의 한계 입증

국내 의학 문헌의 종설과 국내 의료기관·질병관리청 의료정보를 확보하여, 피부 병터 없이 통증만 있는 무발진대상포진이 질병의 한 형태로 기술되어 있음을 확인하였습니다. 미국 질병통제예방센터(CDC)의 검사 지침은 혈청학적 방법이 대상포진의 실험실 확인에 제한적으로만 유용하다고 기술하고 있습니다.

전형적인 피부 병변이 있는 환자에서도 IgM 양성률이 절반에 미치지 못했다는 국내 연구를 함께 정리하여, IgM 미상승만으로 임상 진단을 배제하기 어렵다는 입증 자료로 제시하였습니다.

3) 객관적 사실관계와 약관 해석을 기초로 한 손해사정서 작성 및 제출

주치의의 최종진단, 의학 문헌, 항체검사의 한계, 보험기간 중 최초 진단 확정이라는 사실을 종합하여 보험업법 제188조에 따른 손해사정서를 작성하였습니다. 계약일부터 1년 이상 지난 진단 확정으로서 가입금액 전액이 대상포진 진단자금 산출 기준에 부합한다는 의견을 담아 보험회사에 제출·교부하였습니다.

1) 진단서에 기재된 임상 진단의 근거가 먼저 확인됩니다

이 사건에서는 담당 의사가 편측 통증과 이상감각, 삼차신경 영역의 분포, 항바이러스제 치료 반응을 근거로 최종진단을 내렸고, 그 근거를 진단서 소견란에 기재하였습니다. 수포가 관찰되지 않았다는 이유만으로 대상포진 진단 확정이 부정된다고 단정하기는 어렵습니다.

2) 항체검사 결과는 검사의 한계와 함께 해석됩니다

이 사건의 VZV IgM 항체는 상승하지 않았으나, 혈청 항체검사가 대상포진 확인 검사로서 제한적이라는 점이 의학 자료로 확인되었습니다. IgM이 상승하지 않았다는 결과만으로 의사의 임상 진단을 곧바로 배제하기는 어렵다고 볼 수 있습니다.

3) 「최초 1회」는 보험기간 중의 진단 확정을 기준으로 봅니다

피보험자분께서는 가입 전에도 같은 의원에서 대상포진으로 진료받고 항바이러스제를 처방받은 기록이 있었습니다. 이 특약의 「최초 1회」는 보험기간 중의 진단 확정을 기준으로 하므로, 계약 전 진료력은 이 사건의 지급사유에 영향을 주지 않는 것으로 검토되었습니다.

이 사건에서는 담당 의사가 어떤 임상 근거로 대상포진을 최종진단했는지가 중요하게 검토되었습니다. 진단서 소견란에 피부분절에 따른 통증 분포와 수포가 없었던 경과, 항체검사 결과의 해석, 항바이러스제 치료 반응이 함께 기재되어 있었고, 이를 의학 문헌과 검사 지침에 대조해 진단의 근거를 입증하였습니다.

수포 없이 통증이나 이상감각으로 시작된 대상포진이라면 진단명만 적힌 진단서로 끝내지 않는 것이 좋습니다. 진단서의 병명 구분이 최종진단으로 되어 있는지, 소견란에 임상 근거가 기재되어 있는지, 진료기록부의 경과 기재와 처방 내역이 서로 맞는지를 함께 확인해 보시기 바랍니다.

항체검사 결과가 진단과 다르게 나왔더라도 검사의 한계와 함께 살펴보면 약관상 진단 확정 여부를 다시 검토할 수 있습니다.