불안정협심증 진단에도 급성 심근경색증(I21.9)을 입증해 진단비를 보상받은 사례

피보험자분께서는 간편가입 건강보험(2대질병보장형)을 유지하던 중 흉통으로 응급실을 거쳐 종합병원에 입원하였습니다. 같은 날 관상동맥조영술에서 좌전하행지 근위부의 협착이 확인되어 풍선확장술과 스텐트삽입술을 받았고, 4일간 입원 치료 후 퇴원하였습니다.

응급실 진료의 주상병은 급성 심근경색증(I21.9)이었지만, 입원 주치의의 임상 판단에 따라 퇴원 진단명은 불안정협심증(I20.0)으로 기재되었습니다. 외래 추적을 맡은 내과 의원의 주치의는 급성심근경색증으로 생각된다고 하면서도, 최초 진단 병원이 아니어서 진단명을 바꾸어 줄 수는 없다고 하였습니다.

급성심근경색증 진단서가 없으면 해당 담보를 청구할 수 없었기에, 입원 당시 검사 결과가 약관의 진단기준에 해당하는지 객관적으로 검토받고자 손해사정법인 진심에 손해사정을 위임하였습니다.

1) 급성 심근경색증이란?

급성 심근경색증은 관상동맥의 허혈로 심근 괴사가 생긴 상태를 말합니다. 의학계에서는 유럽·미국 심장학회 등이 공동으로 정한 심근경색증의 제4차 보편적 정의를 진단 기준으로 사용합니다.

이 기준은 트로포닌 같은 심장 표지자가 99백분위 상한을 넘어 상승하거나 하강하는 것을 필수 요소로 합니다. 여기에 허혈 증상, 심전도의 새로운 허혈성 변화, 영상검사의 국소 벽운동 장애 가운데 하나 이상이 함께 확인되어야 합니다.

불안정협심증과 ST분절 비상승 급성심근경색증은 흉통과 심전도 변화가 같은 양상으로 나타나며, 두 질환은 심근효소의 상승 여부로 구분됩니다. 트로포닌이 참고치 상한을 넘어 상승하였다가 하강하였다면 심근 괴사가 있었던 경우로 볼 수 있습니다.

한국표준질병사인분류(KCD)는 발병 후 4주(28일) 이내의 심근경색증을 I21로, 그 이후의 심근경색증을 I25 등으로 분류합니다.

2) 급성심근경색증 진단 담보의 지급 요건

이 계약에는 2대질병진단(주계약), 급성심근경색증진단, 허혈성심장질환진단, 2대질병입원·수술 담보가 가입되어 있었습니다. 약관은 급성심근경색증의 진단 확정을, 의료법상 병원 또는 의원의 의사가 내린 진단으로 정하고 있습니다.

이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등의 객관적인 검사 결과를 기초로 해야 합니다. 또한 일반적인 의료기준에 따른 진단이어야 합니다.

급성심근경색증 분류표의 대상 질병은 I21입니다. 허혈성심장질환 분류표는 협심증(I20)과 급성심근경색증(I21)을 모두 포함합니다.

1) 객관적 검사 결과와 입원 주치의 임상 판단의 차이

입원 당시 트로포닌을 비롯한 심장효소검사와 심전도, 심장초음파, 관상동맥조영술 결과는 급성심근경색증을 가리키고 있었습니다. 그러나 입원 주치의의 임상 판단은 불안정협심증(I20.0)이었고, 응급실 단계의 주상병이었던 급성 심근경색증(I21.9)은 퇴원 진단명으로 이어지지 않았습니다.

두 질환의 경계에 놓인 이 발병에서 검사 결과가 진단기준을 충족하는지 확인이 필요하였습니다.

2) 급성심근경색증 진단서를 받을 수 없었던 상황

외래 추적 병원의 주치의도 급성심근경색증으로 생각된다는 의견이었지만, 최초 진단 병원이 아니어서 진단명을 변경해 줄 수 없다는 입장이었습니다. 진단서가 없으면 급성심근경색증 담보를 청구할 근거가 마련되지 않으므로, 어떤 의학적 근거를 갖출 것인지가 문제 되었습니다.

3) 외래 추적 병원 소견의 약관상 진단 확정 해당 여부

약관은 진단 확정을 의료법상 병원 또는 의원의 의사가 객관적인 검사 결과를 기초로 일반적인 의료기준에 따라 내린 진단으로 정하고 있습니다. 외래 추적 병원은 입원 치료를 맡은 병원이 아니었고 소견도 발병 후 수개월이 지나 작성되었으므로, 이 소견이 약관의 진단 확정 요건에 해당하는지 검토가 필요하였습니다.

1) 입원 당시 검사 결과와 급성심근경색증 진단기준 대조

종합병원 수치검사결과에서 트로포닌T와 CK-MB가 검사실 참고치 상한을 넘어 상승한 뒤 하강한 경과를 확인하였습니다. 첫 채혈이 관상동맥조영술 전에 이루어져 심근효소 상승이 시술이 아닌 발병 자체로 인한 것임을 정리하였습니다.

심전도의 전측벽 허혈, 심장초음파의 좌전하행지 영역 국소 벽운동 장애, 관상동맥조영술의 좌전하행지 근위부 협착이 같은 혈관의 허혈을 가리킨다는 점도 확인하였습니다.

2) 외래 추적 병원의 진단기준 충족 소견 확보

입원 당시 검사 결과를 진단기준 항목별로 정리해 외래 추적 병원의 소견을 받았습니다. 주치의는 의학적 소견서에서 진단기준의 필수 요소와 추가 요소를 각각 충족으로 확인하고, 발병 당시의 진단을 급성심근경색증(I21.9), 동반 진단을 변형 협심증(I20.1)으로 기재하였습니다.

소견서를 작성한 의사가 의료법상 의원의 의사로서 피보험자를 직접 진찰하고 관상동맥조영술까지 시행한 주치의라는 점도 함께 정리하였습니다.

3) 객관적 검사 결과와 외래 추적 병원 소견을 기초로 한 손해사정서 작성 및 제출

검사 결과의 진단기준 충족, 주치의의 소견, 국민건강보험공단 진료내역상 계약 전 알릴 의무 위반 사항이 확인되지 않는 점을 종합하여 보험업법 제188조에 따른 손해사정서를 작성하였습니다. 진단·입원·수술 5개 담보의 지급사유에 해당한다는 의견을 담아 보험회사에 제출·교부하였습니다.

1) 진단이 혼재되어 있거나 경계가 불분명하면 검사 결과를 다시 확인합니다

불안정협심증과 ST분절 비상승 급성심근경색증은 흉통과 심전도 변화가 같은 양상으로 나타나고 심근효소 상승 여부로 구분됩니다. 이 사건처럼 시술 전에 채혈한 트로포닌이 참고치 상한을 넘어 상승·하강했다면, 퇴원 진단명이 불안정협심증이어도 급성심근경색증 진단기준을 충족하는지 검토할 수 있습니다.

2) 진단명을 바꿀 수 없어도 소견서로 진단기준 충족을 확인할 수 있습니다

최초 진단 병원이 아니어서 진단명을 변경해 줄 수 없는 경우라도, 외래 추적 병원의 의사가 입원 당시 검사 결과를 기초로 진단기준 충족 여부를 소견서로 확인해 줄 수 있습니다. 약관은 진단 확정의 주체를 의료법상 병원 또는 의원의 의사로 정하고 있어, 이 소견을 진단 확정의 근거로 검토할 수 있습니다.

3) 진단명이 달라지면 입원·수술 담보까지 함께 확인합니다

이 사건은 급성심근경색증 진단이 인정되면서 진단 담보뿐 아니라 입원·수술 담보까지 함께 검토되었습니다. 허혈성심장질환 담보만 볼 것이 아니라 가입한 담보 전체를 같이 살펴볼 수 있습니다.

이 사건은 병원 진단명과 검사 결과가 서로 다른 방향을 가리킨 경우였습니다. 입원 주치의의 임상 판단은 불안정협심증이었지만, 시술 전 채혈한 트로포닌은 참고치 상한을 넘어 올랐다가 내려갔고 심전도·심장초음파·관상동맥조영술도 같은 혈관의 허혈을 가리켰습니다.

외래 추적 병원의 주치의도 급성심근경색증으로 보았으나 최초 진단 병원이 아니어서 진단명을 바꾸어 줄 수 없었기 때문에, 진단기준 항목별로 충족 여부를 확인받은 소견서가 핵심 근거가 되었습니다.

불안정협심증 진단을 받고 스텐트 시술까지 하셨다면 퇴원 진단명만 보고 청구를 포기하기보다, 심근효소 수치결과지와 심전도, 심장초음파 판독지, 시술기록지를 먼저 확보해 보시기 바랍니다. 두 질환은 심근효소 상승 여부로 구분되므로, 이 기록에 따라 검토 방향이 달라질 수 있습니다.