제주에서 발생한 교통사고로 인한 흉추 제12번 압박골절 — 재해장해특약 보험금 보상 사례

2025년 10월 26일 오전, 의뢰인께서는 제주 시내 사거리에서 택시에 탑승하여 이동하시던 중, 신호를 위반한 가해차량이 택시를 측면 충격하는 사고에 휘말리셨습니다.

사고 충격으로 인근 전신주까지 넘어질 정도의 큰 사고였으며, 뒷좌석에 탑승하고 계셨던 의뢰인께서는 강한 외상을 입어 응급실로 이송되셨습니다.

응급 진단 결과 외상성 경막하출혈, 흉추 제12번 압박골절, 좌측 다발성 늑골골절, 외상성 혈흉, 견갑골 골절 등 광범위한 부상이 확인되었습니다.

약 6개월간 입원 및 통원 치료를 거치셨으나 흉추 부위에는 영구한 후만변형이 잔존하여 후유장해진단을 받으시게 되었고, 가입하고 계신 종신보험의 재해장해특약에 대한 적정 지급률 검토를 위해 진심 손해사정 제주본부에 손해사정을 위임하셨습니다.

흉추 압박골절과 후만변형이란?

흉추(가슴등뼈)는 척추의 중간 부분을 구성하는 12개의 뼈이며, 그중 가장 아래에 위치한 흉추 12번(T12)은 흉추와 요추가 만나는 흉요추 이행부에 위치합니다.

이 부위는 척추 만곡의 변곡점이라 외부 충격이 집중되는 구조적 특성이 있어, 교통사고와 같은 고에너지 외상에서 가장 흔하게 압박골절이 발생하는 부위 중 하나입니다.

압박골절은 외부 충격으로 척추체가 위아래 방향으로 눌려 높이가 감소하는 골절 형태로, 회복 후에도 척추체의 변형이 잔존하는 경우 후만변형(척추가 앞으로 굽어지는 변형)이 영구히 남게 됩니다.

후만변형의 측정 — 콥스앵글(Cobb's Angle)

척추 후만변형의 정도는 X-ray 측면 영상에서 골절 추체와 인접 정상 추체 사이의 각도를 측정하는 콥스앵글(Cobb's Angle)로 평가됩니다.

피보험자분이 가입하신 보험약관상 재해장해 분류표에서는 척추의 골절 등으로 인하여 일정 각도 이상의 후만증이 잔존하는 경우 그 정도에 따라 다음과 같이 장해등급을 구분합니다.

• 척추의 고도의 기형: 35° 이상의 후만증 또는 20° 이상의 측만변형
• 척추의 중도의 기형: 15° 이상의 후만증 또는 10° 이상의 측만변형, 압박골절이 추체높이 50% 이상, 척추에 X-ray상 불안정성이 확실한 경우
• 척추의 경도의 기형: 나체상태에서 후만증 또는 측만변형이 관찰되는 경우

피보험자분께서는 정형외과 전문의로부터 흉추 제12번 압박골절로 인한 후만변형으로 척추의 중도의 기형(재해장해 4급 15항)에 해당한다는 후유장해진단을 받으셨습니다.

이 사건은 영상자료와 후유장해진단서상 후만변형이 명확하게 확인되는 사안이었습니다. 그러나 본 건에서는 다음과 같은 쟁점이 부각될 가능성이 있었습니다.

첫째, 후만각 측정 시 사고 전 정상 생리적 만곡 공제 적용 여부였습니다.

척추 후만증 평가에 있어 사고 전 의뢰인이 본래 가지고 있던 정상 생리적 만곡을 공제하여 변형각만 산정해야 한다는 평가 방식이 적용되는 경우, 약관상 장해등급이 한 단계 낮게 평가될 우려가 있었습니다.

둘째, 고령자 척추 골절에서의 외상 관여도 또는 기왕증 감액 적용 가능성이었습니다.

의뢰인의 연령을 고려할 때 노화에 따른 기왕의 변형이 있었음을 이유로 외상 관여도를 적용하여 보험금을 감액하려는 시도가 있을 수 있는 사안이었습니다.

1) 본 건 약관의 장해등급 분류표 및 장해판정기준 정밀 분석 - 본 건 약관의 재해장해 분류표 및 장해판정기준을 정밀 검토하여, 피보험자분의 잔존 후만변형이 약관상 4급 15항 '척추의 중도의 기형'에 부합함을 정리하였습니다.

2) 외상 관여도 및 기왕증 감액 규정 부재 확인 - 본 건 약관 전반에 외상 관여도 또는 기왕증 감액 규정이 존재하지 않는 점, 본 사고가 신호위반 가해차량의 충격에 따른 고에너지 외상으로 경미한 외부요인에 의한 사고로 보기 어려운 점 등을 함께 확인하였습니다. 약관에 별도 감액 조항이 없는 경우 보험사는 피보험자의 체질이나 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유로 보험금을 감액할 수 없다는 확립된 법리를 손해사정서에 정리하였습니다.

3) 본 건 약관의 후만증 관련 조항 해석 검토 - 본 건 약관의 후만증 관련 조항 표현 방식과 유관 판결례를 종합 검토하여, 약관 해석의 일반 원칙에 따라 적정 장해 평가가 이루어져야 한다는 점을 정리하였습니다.

4) 사고 경위와 영상 자료의 종합 평가 - 사고 경위(신호위반 차량 충격에 의한 고에너지 외상), 응급 진단 내역(다발성 늑골골절, 외상성 혈흉 등 광범위 외상), 후유장해진단서, MRI 및 X-ray 영상 자료를 종합하여 본 건 후만변형이 고에너지 외상에 의한 것임을 명확히 한 손해사정서를 작성·제출하였습니다.

1) 약관에 외상 관여도 또는 기왕증 감액 규정이 없다면 단순 노화를 이유로 한 감액 주장은 다툼의 여지가 있습니다.

대법원의 확립된 법리에 따르면, 약관에 명시적인 감액 조항이 있는 경우를 제외하고는 보험사가 피보험자의 체질·소인 등이 사고 발생이나 확대에 기여하였다는 사유로 보험금을 감액할 수 없습니다.

고령자라는 이유만으로 노화에 의한 변형이 있었을 것이라는 추정에 의한 감액 통보가 있다면, 본인 약관 조항을 먼저 확인해 보시는 것이 중요합니다.

2) 사고 경위가 고에너지 외상에 해당하는지 여부도 함께 검토해 볼 수 있습니다.

본 건과 같이 신호위반 가해차량의 충격 등 경미한 외부요인으로 보기 어려운 사고 경위는, 외상성 손상임을 입증하는 데 유리한 정황이 될 수 있습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

척추 기형장해의 평가는 골절 부위, 잔존 후만변형의 정도, 인접 분절의 만곡 상태, 가입 약관의 장해분류표 기준, 외상 경위 등에 따라 개별적으로 판단됩니다.

유사한 진단을 받으셨더라도 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 후유장해 평가와 보험금 신청 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

본 건은 의뢰인께서 큰 사고를 당하시고 약 6개월간 회복 과정을 거치신 끝에 후유장해진단을 받으신 사안이었습니다.

사고 경위는 신호위반 가해차량의 충격에 따른 고에너지 외상으로 분명하였으나, 의뢰인의 연령을 이유로 노화에 의한 변형이 있었을 것이라는 추정에 따른 감액이 시도될 가능성이 있었던 사안이었습니다. 약관 조항을 정밀 검토한 결과 감액 근거 규정이 부재함을 확인하여 재해장해 4급으로 인정받으실 수 있었습니다.

제주 지역에서 교통사고나 척추 장해와 관련하여 어려움을 겪고 계신 분이 계시다면 언제든 편하게 연락 주시기 바랍니다.

— 좌효주 손해사정사