어린이 자녀보험 3대장애(시각·청각·언어) 진단비 — 지적장애로 등록된 아동의 언어장애(F80.9) 진단비 1,000만 원 인정 사례

피보험자분의 부모님께서는 자녀분의 평생 보장을 위하여 태아 시기에 본 자녀보험에 가입하셨고, 본 보험에는 3대장애(시각·청각·언어) 진단비 담보가 가입금액 1,000만 원으로 포함되어 있었습니다.

자녀분께서 출생 후 발달과정에서 점진적으로 언어 및 인지 기능의 지체가 확인되어, 부모님께서는 보험기간 중 자녀분과 함께 심리학적 평가와 표준화된 언어검사를 받게 하셨습니다.

검사 결과 자녀분의 전반적 인지능력 저하와 함께 표현언어지수가 일관되게 매우 낮은 수준으로 확인되었고, 정신건강의학과 전문의로부터 언어장애(F80.9) 진단을 받으셨습니다.

또한 국가 장애정도 결정 절차에서 지적장애 「심한 장애」로 등록 결정을 받으셨습니다.

다만 장애인복지법령상 언어장애가 지적장애의 하위장애(공유장애)에 해당하여 자녀분께서는 별도의 언어장애 등록은 받지 못하시는 상태였고, 보험사 측에서는 "언어장애로 별도 등록되어 있지 않다"는 사유로 진단비 지급 거부 의견을 안내하였습니다.

부모님께서는 자녀분을 위한 적정 보상 검토를 받고자 진심 손해사정에 위임하셨습니다.

자녀보험 3대장애(시각·청각·언어) 진단비란?

3대장애 진단비는 피보험자가 보험기간 중 상해 또는 질병으로 인하여 시각장애·청각장애·언어장애 중 하나 이상의 장애가 발생하고, 장애인복지법 시행령 제2조에서 정한 장애인에 해당하게 된 경우 보험가입금액을 최초 1회에 한하여 지급하는 어린이 자녀보험의 주요 담보 중 하나입니다.

자녀의 평생 보장을 위해 태아형 자녀보험에 포함되어 가입되는 경우가 많고, 보장 금액도 대체로 큰 편이라 가입자 보호 측면에서 중요한 담보에 해당합니다.

언어장애(F80.9)와 장애인복지법령상 언어장애 기준

언어장애는 발성 기능이나 언어 기능에 영속적으로 상당한 장애가 있는 상태를 의미하며, 장애인복지법령상 언어장애의 한 유형으로 "매우 제한된 표현만을 할 수 있는 표현언어지수가 25~65인 경우(지적장애 또는 자폐성장애로 판정되지 아니하는 경우)" 등이 규정되어 있습니다.

표준화된 언어검사(LSSC, REVT 등)를 통해 표현언어지수·수용언어지수가 측정될 수 있으며, 표현언어지수가 25~65 범위 내인 상태가 일관되게 확인되는 경우 장애인복지법령상 언어장애 기준에 부합하는 것으로 평가됩니다.

지적장애와 언어장애의 관계(공유장애 / 하위장애)

장애인복지법령상 언어장애는 지적장애·자폐성장애의 하위장애(공유장애)로 분류되어, 상위장애로 판정·등록이 이루어진 경우 언어장애로의 중복 판정·등록은 이루어지지 아니합니다.

따라서 지적장애로 이미 등록된 아동의 경우, 실질적으로는 언어장애 기준을 충족하는 상태이더라도 장애인복지법상 별도의 언어장애 등록을 받을 수 없는 구조적 한계가 존재합니다.

이러한 사정이 자녀보험 3대장애 진단비 청구 시 가장 빈번한 분쟁 포인트가 됩니다.

이 사건에서 가장 핵심적인 쟁점은 다음과 같았습니다.

첫째, 본 건 약관상 "언어장애 등록"이 보험금 지급요건인지 여부였습니다.

본 건 「3대장애(시각·청각·언어) 진단비 특별약관」 제1조는 "피보험자가 보험기간 중 언어장애 중 하나 이상의 장애가 발생하고 장애인복지법 시행령 제2조에서 정한 장애인이 된 경우" 보험금을 지급하도록 규정하고 있을 뿐, 별도로 "장애인복지법 제32조에 따른 언어장애 등록"을 명시적 요건으로 규정하고 있지 아니하였습니다.

따라서 약관 해석상 "언어장애인으로 별도 등록된 자"로 한정하여 해석할 수 있는지가 검토되어야 했습니다.

둘째, 지적장애 등록 아동의 언어장애 청구 가능 여부였습니다.

장애인복지법령상 언어장애가 지적장애의 하위장애(공유장애)로 분류되어 중복 판정·등록이 이루어지지 아니하는 구조에서, 지적장애로 이미 등록된 아동이 약관 요건을 어떻게 충족해야 하는지가 검토되어야 했습니다.

셋째, 실질적 장애상태가 장애인복지법령상 언어장애 기준에 부합하는지였습니다.

자녀분의 표현언어지수가 장애인복지법령에서 정한 언어장애인 기준을 일관되게 충족하는지를 객관적으로 입증하는 것이 핵심이었습니다.

넷째, 약관상 "선천적 장애" 면책사유 해당 여부였습니다.

본 약관에는 피보험자의 선천적 장애를 부지급사유로 규정하고 있어, 본 건 언어장애가 선천적 장애에 해당하는지가 검토되어야 했습니다.

1) 본 건 약관 해석 정리

본 건 약관 조항을 정밀 검토하여, 약관이 언어장애 발생 사실과 장애인복지법 시행령 제2조상 언어장애인에 해당할 것을 지급요건으로 규정하고 있을 뿐, 장애인복지법 제32조에 따른 "언어장애 등록"을 명시적 요건으로 규정하고 있지 아니함을 손해사정서에 정리하였습니다.

이러한 약관 해석은 가입자가 통상의 주의를 기울여 약관을 이해할 때 인식할 수 있는 범위 내의 해석이며, 다툼이 있는 부분은 가입자에게 유리하게 해석되어야 한다는 점도 함께 정리하였습니다.

2) 유관 분쟁조정결정례 및 판결례 종합 검토

지적장애 등록자의 언어장애 진단비 청구에 관하여 축적된 유관 분쟁조정결정례 및 판결례의 취지를 종합 검토하였습니다.

특히 "언어장애는 지적장애·자폐성장애의 하위장애로서 상위장애로 판정·등록된 경우 중복 판정·등록을 받지 아니함에도 보험금 청구를 위해 하위장애인 언어장애로 별도 등록을 요구하는 것은 불합리한 결과를 초래한다"는 취지가 유관 판단례에서 일관되게 확인됨을 손해사정서에 정리하였습니다.

또한 "보험기간 중에 법령이 마련한 판단기준에 따른 장애에 해당하는 것으로 확인되면 보험금 지급사유가 충족되며, 반드시 장애정도 결정이나 등록이 보험기간 중에 이루어질 필요는 없다"는 유관 판결례 취지도 함께 정리하였습니다.

3) 실질적 장애상태의 객관적 입증

피보험자분의 의무기록과 표준화된 검사 결과를 종합 정리하여, 실질적 장애상태가 장애인복지법령상 언어장애 기준에 부합함을 객관적으로 입증하였습니다.

서로 다른 두 기관에서 시행된 표준화 언어검사 모두에서 표현언어지수가 65 이하로 일관되게 확인되었으며, 정신건강의학과 전문의의 언어장애 진단과 6개월 이상의 지속적 언어 재활치료에도 불구하고 호전되지 아니한 점 등을 종합하여 손해사정서에 정리하였습니다.

4) "선천적 장애" 면책사유 해당 여부 검토

피보험자분의 보험 가입 시점, 출생 시점, 진단 시점 등을 객관적으로 정리하여, 본 건 언어장애가 약관상 "선천적 장애" 면책사유에 해당하지 아니함을 손해사정서에 정리하였습니다.

태아 상태에서 본 보험에 가입(태아형 계약)되었고, 출생 당시 별다른 이상소견 없이 정상 출생하셨으며, 출생 이후 발달과정에서 점진적으로 발현된 장애가 보험기간 중 표준화된 검사를 통해 비로소 객관적으로 확인된 사안임을 객관적 자료를 통해 입증하였습니다.

1) 자녀보험 3대장애 진단비 청구 시 "언어장애 등록"이 반드시 필요한 것은 아닙니다.

자녀보험 3대장애 진단비 약관에 따라서는 "장애인복지법 시행령 제2조에 정한 장애인에 해당"할 것을 지급요건으로 규정하고 있을 뿐, "장애인복지법 제32조에 따른 언어장애 등록"을 명시적 요건으로 규정하고 있지 아니한 경우가 많습니다.

이 경우 보험사가 "언어장애로 별도 등록되어 있지 않다"는 사유만으로 진단비 지급을 거부하는 것은, 약관 문언의 해석상 다툼의 여지가 있는 사안입니다.

2) 지적장애로 등록된 아동도 언어장애 진단비를 청구하실 수 있는 경우가 많습니다.

장애인복지법령상 언어장애는 지적장애·자폐성장애의 하위장애(공유장애)로 분류되어, 상위장애로 등록된 경우 언어장애로의 중복 판정·등록은 이루어지지 아니합니다.

이러한 구조적 한계로 인해 지적장애로 등록된 아동이 별도의 언어장애 등록을 받지 못하시는 경우라도, 실질적 장애상태가 장애인복지법령상 언어장애 기준에 부합한다면 약관상 보험금 지급요건이 충족되는 것으로 평가될 수 있는 여지가 있습니다.

3) 표준화된 언어검사 결과의 일관성이 객관적 입증의 핵심입니다.

표준화된 언어검사(LSSC, REVT 등)에서 표현언어지수가 일관되게 장애인복지법령상 언어장애 기준 범위 내로 확인되는 경우, 실질적 장애상태의 객관적 입증에 큰 도움이 될 수 있습니다.

서로 다른 기관·시점에서 시행된 검사 결과가 일관성을 보이는 점, 정신건강의학과 전문의의 진단 소견, 지속적 언어 재활치료에도 호전되지 아니한 임상 경과 등이 종합적으로 검토될 수 있습니다.

4) 태아형 자녀보험에서도 "선천적 장애" 면책 검토가 별도로 이루어집니다.

본 약관에는 "피보험자의 선천적 장애"를 부지급사유로 규정하고 있는 경우가 많습니다.

그러나 태아 상태에서 가입한 후 정상 출생하셨고, 출생 이후 발달과정에서 점진적으로 발현된 장애가 보험기간 중 진단확정된 경우라면 "출생 시부터 명백히 존재하던 장애"에 해당하지 아니하여 면책사유에 해당하지 아니하는 것으로 평가될 수 있습니다.

5) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

자녀보험 3대장애 진단비 지급 여부는 약관 조항, 검사 결과, 장애 발현 시점, 상위장애와의 관계 등 여러 변수에 따라 결과가 달라집니다.

유사한 사안이라 하여 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 보험금 청구 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

자녀보험 3대장애 진단비는 어린이 자녀보험의 핵심 담보 중 하나이지만, 실제 청구 단계에서 "언어장애로 별도 등록되어 있지 않다"는 사유로 지급 거부가 통보되는 사안이 적지 않습니다.

특히 자녀분께서 지적장애로 이미 등록되어 있어 장애인복지법령상 구조적으로 언어장애 별도 등록을 받을 수 없는 사안에서는, 보호자분들께서 청구 단계에서 큰 어려움을 겪으시는 경우가 많습니다.

그러나 약관 해석상 "언어장애 등록"이 명시적 지급요건으로 규정되어 있지 아니한 경우라면, 실질적 장애상태가 장애인복지법령상 언어장애 기준에 부합하는지를 객관적으로 입증함으로써 진단비 청구가 가능한 여지가 있습니다.

자녀의 자녀보험 3대장애 진단비 청구가 거부되어 어려움을 겪고 계신 보호자분이 계시다면, 언제든 편하게 문의 주시기 바랍니다.

— 김의태 손해사정사