심정지로 쓰러졌다가 119 심폐소생술로 소생했는데, 심장질환 진단비 받을 수 있나요?
질문
심정지로 쓰러졌다가 119 심폐소생술로 소생했는데, 심장질환 진단비 받을 수 있나요?
답변
병원 밖에서 심정지가 발생한 뒤 119 CPR·제세동으로 소생하고, 병원에서 “인공소생술로 성공한 심장정지” 등으로 진단된 경우, 심혈관질환(특정II) 진단비 약관에 따라 지급 대상이 될 수 있는지 검토할 여지가 있습니다. 보험사가 “병원 밖 심정지”를 제외한다고 해도, 공식 질병 분류와 약관 정의를 근거로 재검토를 요청한 유사 사례에서 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 약관에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.
심혈관질환(특정II) 진단비 담보는 “특정 심장 질환으로 진단된 경우” 등 조건이 있는데, 보험사는 “병원 밖에서 발생한 심정지”는 해당하지 않는다고 해석해 거절하는 경우가 있습니다. 그런데 119 구급대가 심폐소생술·제세동을 시행했고, 병원에서도 해당 진단이 나온다면 진단의 의학적 타당성과 약관의 “심장질환” 정의를 다시 검토할 여지가 있습니다. “병원 밖”이라는 이유만으로 일괄 제외하는 해석이 맞는지가 쟁점이 될 수 있습니다.
어떤 경우 인정받을 수 있는지
119 활동 기록(심정지 인정, CPR·AED 시행), 병원 진단서(심장정지·심실세동 등), 보험약관의 “심혈관질환” “특정질환” 정의를 확인하는 것이 좋습니다. 유사 사례에서는 병원 밖에서 심정지로 쓰러진 뒤 119 심폐소생술·제세동으로 소생하고 병원에서 해당 진단을 받은 경우, 공식 질병 분류와 약관을 근거로 손해사정서를 제출한 결과 심혈관질환(특정II) 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 약관별로 “병원 내” 조건이 명시된 경우 등에는 결과가 다를 수 있습니다.
마무리
119 기록, 병원 진단서·치료 기록, 보험약관을 갖고 전문 손해사정사에게 한 번 검토받아 보시는 것을 권합니다.
중요 ?�내?�항
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