질병·진단 Q&A
총 19개의 질문과 답변이 있습니다
NIFTP(갑상선 경계성 종양)라고 하는데, 옛날에 가입한 암보험은 받을 수 있나요?
NIFTP는 현재 질병 분류상 경계성 종양(D44)으로 되어 있어 보험사가 “암이 아니다”며 거절하는 경우가 있습니다. 다만 보험계약을 맺을 당시에는 같은 질환이 악성암으로 분류되었을 수 있어, “계약 시점의 분류”를 적용해 보면 악성암 보험금 지급 대상이 될 수 있는지 검토할 여지가 있습니다. 유사 사례에서 가입 당시 질병 분류를 근거로 제출한 뒤 암진단비가 인정된 경우가 있으니, 약관과 가입 시기를 갖고 전문가 검토를 권합니다.
RCVS 진단인데 보험사가 가역적으로 회복됐다며 안 준다는데요?
RCVS(가역뇌혈관수축증후군)는 이름 그대로 일정 기간 후 뇌혈관 이상이 회복되는 질환이라, 보험사가 “이미 회복됐으니 뇌혈관질환에 해당하지 않는다”며 진단비를 거절하는 경우가 있습니다. 다만 학회 진단기준상 “12주 이내 가역적 회복”은 RCVS를 오히려 확정하는 소견으로 보는 경우가 많고, 유사 사례에서 진단기준 충족과 검사 소견을 정리해 제출한 뒤 뇌혈관질환 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 약관과 진단 시점에 따라 결과가 달라질 수 있으니 전문가 검토를 권합니다.
출산 후 극심한 두통으로 RCVS 진단받았는데, 뇌혈관 진단비 받을 수 있나요?
RCVS(가역뇌혈관수축증후군)는 출산·운동·약물 등이 유발 요인이 될 수 있고, 일정 기간 후 뇌혈관이 회복되는 특징이 있습니다. 보험사가 “가역적으로 회복됐다”며 뇌혈관질환 진단비를 거절하는 경우가 있는데, 학회 진단기준상 “가역적 회복”은 오히려 RCVS 진단을 뒷받침하는 소견으로 보는 경우가 많아, 재검토를 요청할 여지가 있습니다. 유사 사례에서 진단기준과 검사 소견을 정리해 제출한 뒤 진단비가 인정된 경우가 있으니 전문가 검토를 권합니다.
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결장 고등급이형성증(HGD)·상피내암 유사 진단인데, 유사암 진단비 받을 수 있나요?
결장에서 고등급이형성증(HGD) 또는 상피내암에 해당하는 병변이 진단된 경우, 약관에 “유사암” “상피내암” 담보가 있으면 진단비 청구 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 “침윤암이 아니다”며 거절하는 경우, 병리·진단 소견과 약관의 유사암·상피내암 정의를 정리해 재검토를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 담보별 조건이 다르므로 전문가 검토를 권합니다.
뇌하수체 종양이 양성(D35.2)이라고 해서 암진단비 거절당했어요. 재검토 가능할까요?
뇌하수체 선종은 2022년 WHO 분류 개정으로 PitNET(뇌하수체 신경내분비종양)로 명칭이 바뀌었고, 현재 의학적 기준상 악성신생물(C75.1)로 등록됩니다. 보험사가 과거 분류(양성종양)만 적용해 거절한 경우, 최신 분류와 병원 진단·병리 소견을 근거로 재검토를 요청할 수 있는 사례가 있고, 유사 사례에서 일반암 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 약관과 진단 시점에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.
뇌하수체 종양이 양성이라고 해서 암진단비를 거절당했어요. 받을 수 있나요?
뇌하수체 선종은 2022년 WHO 분류 개정으로 PitNET(뇌하수체 신경내분비종양)으로 명칭이 바뀌었고, 현재 의학적 기준상 악성신생물로 등록됩니다. 보험사가 과거 분류(양성종양)를 적용해 거절한 경우, 최신 분류와 병원 진단서를 근거로 재검토를 요청할 수 있는 사례가 있습니다. 구체적인 청구 가능성은 약관과 진단 내용에 따라 다를 수 있으니 전문가 검토를 권합니다.
다발성 골수종인데 아직 무증상이라서 고액암 진단비를 안 준다는데요?
다발성 골수종이 진단되었으나 “무증상” 단계라 보험사가 “치료 대상이 아니므로 고액암 진단비를 줄 수 없다”며 거절하는 경우가 있습니다. 다만 약관에서 “암으로 진단 확정된 경우”를 어떻게 정의하는지(치료 필요 여부 조건 유무)에 따라, 무증상이라도 진단 확정이 되면 진단비 대상이 될 수 있는지 검토할 여지가 있고, 유사 사례에서 고액암 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 약관 문구에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.
대장 점막내암인데 보험사는 상피내암이라며 소액암만 준다는데요?
점막내암은 암세포가 기저막을 넘어 점막고유층까지 침윤한 상태로, 상피내암(기저막 안쪽)과 의학적으로 구분됩니다. 보험사가 병리 소견을 상피내암으로만 해석해 소액암만 지급한 경우, 점막내암임을 진단서·병리로 확인해 일반암(암진단비) 추가 청구를 요청할 수 있는 여지가 있고, 유사 사례에서 일반암으로 인정받아 차액을 추가로 받은 경우가 있습니다. 약관의 암 정의에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.
신우암 치료한 뒤 방광암까지 나왔는데, 두 번째 암 진단비도 받을 수 있나요?
같은 부위(요로)에서 신우암 이후 방광암이 새로 진단된 경우, 약관에 “두 번째 암” “추가 암” 등 담보가 있으면 별도 진단비 청구 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 “같은 암의 재발·전이”라며 추가 지급을 거절하는 경우, 병리·진단상 “새로운 원발암”인지 여부를 정리해 재검토를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 두 번째 암 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 약관 문구에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.
직장에서 심정지로 쓰러졌다가 119 심폐소생술로 소생했는데, 보험사가 병원 밖이라 안 준다는데요?
심혈관질환(특정II) 진단비 약관이 “병원 밖에서 발생한 심정지”를 제외하는 경우, 보험사가 지급을 거절할 수 있습니다. 다만 “인공소생술로 성공한 심장정지” 진단이 공식 질병 분류상 인정되는지, 당시 상황(119 기록, AED·제세동 등)이 그 진단과 부합하는지를 정리해 제출하면 재검토 여지가 있을 수 있고, 유사 사례에서 심혈관질환 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 약관 문구와 진단 시점에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.
다친 후 병원 가서 검사하다 뇌동맥류(안 터진 것) 발견됐는데, 뇌혈관 진단비 받을 수 있나요?
외상(다침)으로 병원에 갔다가 검사 과정에서 비파열 뇌동맥류가 발견된 경우, 보험사는 “사고로 생긴 게 아니다”, “선천적·기존 질환”이라며 뇌혈관 진단비 지급을 거절할 수 있습니다. 다만 “발견 시점”이 사고 후 검사였는지, 약관의 “뇌혈관질환” “진단” 정의와 어떻게 맞는지를 정리해 재검토를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 인과관계 해석에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.
웨스트 증후군인데 뇌심장장애 진단비는 받을 수 있나요?
웨스트 증후군(영아연축)은 뇌기원의 난치성 뇌전증으로, 약관에서 “뇌·신경 계통” 또는 “뇌심장장애” 관련 진단비 담보의 적용 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 “해당 질환이 아니다”며 거절하는 경우, 진단 기준·치료 기록과 약관 정의를 정리해 재검토를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 뇌심장장애 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 담보 문구에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.
아이가 웨스트 증후군(영아연축) 진단받았는데, 장해·희귀질환 쪽 보험금 받을 수 있나요?
웨스트 증후군(영아연축)은 희귀·난치성 뇌전증으로, 약관에 “뇌·신경 계통 장해” 또는 “희귀·난치질환” 진단비가 있으면 청구 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 “해당하지 않는다”며 거절하는 경우, 진단 기준 충족 여부와 약관 정의를 정리해 재검토를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 장해진단비·뇌심장장애 진단비 등이 인정된 경우가 있습니다. 담보별로 조건이 다르므로 전문가 검토를 권합니다.
심정지로 쓰러졌다가 119 심폐소생술로 소생했는데, 심장질환 진단비 받을 수 있나요?
병원 밖에서 심정지가 발생한 뒤 119 CPR·제세동으로 소생하고, 병원에서 “인공소생술로 성공한 심장정지” 등으로 진단된 경우, 심혈관질환(특정II) 진단비 약관에 따라 지급 대상이 될 수 있는지 검토할 여지가 있습니다. 보험사가 “병원 밖 심정지”를 제외한다고 해도, 공식 질병 분류와 약관 정의를 근거로 재검토를 요청한 유사 사례에서 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 약관에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.
자궁내막 상피내암(EINAH)이라고 하는데, 암진단비 받을 수 있나요?
자궁내막 상피내암·EINAH 등은 자궁내막에서 제한적으로 발견된 단계로, 약관에 “상피내암” “유사암” 또는 “여성 생식기 질환” 관련 진단비가 있으면 청구 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 “침윤암이 아니다”며 거절하는 경우, 진단·병리 소견과 약관의 암·유사암 정의를 정리해 재검토를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 담보별 조건이 다르므로 전문가 검토를 권합니다.
점막내암이랑 상피내암이 뭐가 다른데, 보험금은 왜 달라지나요?
상피내암은 암세포가 기저막 안쪽에 머무른 상태이고, 점막내암은 기저막을 넘어 점막고유층까지 침윤한 상태로 의학적으로 구분됩니다. 보험약관에 따라 상피내암은 소액암, 점막내암은 일반암으로 다루어져 보험금이 달라질 수 있습니다. 병리 결과가 점막내암인데 보험사가 상피내암으로만 보는 경우, 병리·진단서를 근거로 일반암 청구를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 차액이 인정된 경우가 있습니다. 전문가 검토를 권합니다.
직장 점막내암인데 소액암만 보장한다고 해서 일반암은 안 준다는데요?
직장(대장 끝부분) 점막내암은 병리상 기저막을 넘어 점막고유층까지 침윤한 상태로, 상피내암(소액암)과 구분될 수 있습니다. 약관에 “소액암만 보장”이라고 되어 있어도, 실제 진단이 점막내암(일반암 해당)이라면 일반암 보험금 청구를 요청할 여지가 있고, 유사 사례에서 병리·진단 소견을 근거로 일반암으로 인정받아 차액을 받은 경우가 있습니다. 약관 정의에 따라 다르므로 전문가 검토를 권합니다.
피부에 편평세포암·각화극세포종 같이 나왔는데, 유사암으로 진단비 받을 수 있나요?
피부 편평세포암과 각화극세포종 등이 함께 진단된 경우, 약관에 “유사암” 또는 “특정 피부암” 담보가 있으면 진단비 청구 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 “일반 암이 아니다”, “담보에 해당하지 않는다”며 거절하는 경우, 병리·진단 소견과 약관의 유사암·피부암 정의를 정리해 재검토를 요청할 수 있고, 유사 사례에서 진단비가 인정된 경우가 있습니다. 담보별 조건이 다르므로 전문가 검토를 권합니다.